謝 康 馬海龍 姚 杰 孫 軍
腘窩囊腫是兒童膝關(guān)節(jié)常見疾病,囊腫多與關(guān)節(jié)相通。一般選擇保守治療,若癥狀不見好轉(zhuǎn),仍需要手術(shù)治療,手術(shù)方式也多種多樣,目前臨床上常采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù),碘普羅胺聯(lián)合亞甲藍確定腘窩囊腫的內(nèi)口并使用小切口完整囊壁切除術(shù),傳統(tǒng)開放性手術(shù)等[1]。手術(shù)單純切除囊腫,如未能較好地處理囊腫與關(guān)節(jié)相通處,易導(dǎo)致術(shù)后囊腫極易復(fù)發(fā)。我們采用將囊腫根部進行類似疝囊高位結(jié)扎,將囊腫根部關(guān)節(jié)相通處縫合,不可吸收線編織加固縫合關(guān)閉半膜肌、半腱肌腱性部分潛在間隙,類似疝修補技術(shù),術(shù)后取得了滿意的臨床療效,大大降低了腘窩囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率。
1.1 一般資料 回顧分析2014年1月-2016年8月我院手術(shù)治療25例腘窩囊腫患兒的臨床資料,其中男23例,女2例,年齡5~10歲;均為初發(fā)病例;經(jīng)體格檢查及B超確診,患兒均采用開放手術(shù)治療,術(shù)中完整剝離囊腫,予以完整切除后采用內(nèi)荷包縫合囊腫底部,不可吸收線編織加固縫合關(guān)閉半膜肌,半腱肌腱性部分潛在間隙,預(yù)防復(fù)發(fā),將所有切除的囊腫均送病理檢驗。
1.2 手術(shù)方法 采用靜吸復(fù)合聯(lián)合麻醉,患兒取俯臥位,常規(guī)采用驅(qū)血帶驅(qū)血。①切口:在腘窩內(nèi)側(cè)以囊腫為中心做一長3~5 cm的“S”形切口。②囊腫顯露:依次切開皮膚、皮下組織,縱形切開筋膜,顯露膨出的滑囊,沿滑囊周圍做鈍性分離,剝離至滑囊的深部及根部,盡量保持囊腫完整不破。手術(shù)操作應(yīng)盡量靠近半膜肌,腓腸肌內(nèi)側(cè)和滑囊進行,注意保護重要的血管神經(jīng)。③切除囊腫:用血管鉗將囊腫鉗住提起,于根部將其完整切除,送病理檢查。④縫合:將囊腫基底部與膝關(guān)節(jié)腔相通處采用不可吸收縫線內(nèi)荷包縫合其相連接部,關(guān)閉囊腫基底部,不可吸收線編織加固縫合關(guān)閉半膜肌、半腱肌腱性部分潛在間隙。沖洗創(chuàng)面,松止血帶,逐層縫合切口,皮膚采用可吸收線皮內(nèi)縫合。⑤術(shù)后處理:所有患兒術(shù)后均采用下肢長腿石膏托固定3周后拆除,加強患肢功能鍛煉。
25例腘窩囊腫患兒均得到隨訪,隨訪時間2~4年。所有患者術(shù)后切口均愈合良好,均沒有感染,膝關(guān)節(jié)畸形,疼痛等發(fā)生,所有患者隨訪期間均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。
兒童腘窩囊腫是小兒骨科膝關(guān)節(jié)常見病,發(fā)病率2.4%~6.3%[2],發(fā)病年齡2~14歲,男性多于女性。兒童腘窩囊腫多表現(xiàn)為腘窩部包塊、無外傷史、囊腫大小不等,無明顯膝關(guān)節(jié)及附屬組織癥狀。B超、MRI等可協(xié)助診斷腘窩囊腫,并明確囊腫位置及囊腫根部是否與關(guān)節(jié)相通。本組25例經(jīng)B超證實腘窩囊腫基底部與關(guān)節(jié)相通。B超為最經(jīng)濟,效果最高的檢查方法。對于影像學(xué)表現(xiàn)不典型的腘窩囊腫患兒,仍需手術(shù)治療以明確診斷[3]。
多數(shù)學(xué)者認為大多數(shù)6歲以下的初發(fā)的腘窩囊腫患兒可以通過保守治療獲得自愈,但隨著年齡的增長,部分腘窩囊腫患兒出現(xiàn)包塊增大速度過快,膝關(guān)節(jié)癥狀,如疼痛、活動受限,經(jīng)輔助檢查證實囊腫破裂,至使室間壓力增高,引起一系列綜合征等,仍需要手術(shù)治療[4]。近年來,腘窩囊腫患兒的手術(shù)指征變的越來越寬,大多與患兒父母親的過度擔(dān)心有關(guān)。本組患兒伴有疼痛或膝關(guān)節(jié)活動障礙等癥狀,手術(shù)指征明確。病例中年齡最小為5歲,由于患兒行走時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀而選擇手術(shù)治療,術(shù)后患兒恢復(fù)良好,膝關(guān)節(jié)活動正常。
術(shù)中更好的處理囊腫與膝關(guān)節(jié)相同處,是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。近年來,學(xué)者們不斷尋求更好的手術(shù)方式。袁伶俐等[5]通過對比三種不同手術(shù)方式,即碘普羅胺聯(lián)合亞甲藍確定腘窩囊腫內(nèi)口小切口完整囊壁切除術(shù)、傳統(tǒng)方法及關(guān)節(jié)鏡下治療的90例腘窩囊腫患者發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后患者復(fù)發(fā)率達20%,遠高于其它兩組。近年來,學(xué)者為研究如何降低腘窩囊腫患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率方面取得很大成果,提出了采用荷包縫合囊腫基底部,即腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)相通處,我們采用不可吸收線編制加固縫合關(guān)閉半膜肌、半腱肌腱性部分潛在間隙,肌腱覆蓋縫合基底部,可使腘窩囊腫患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率降低。有些術(shù)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)完整將囊腫剝離較困難,在剝離時經(jīng)常囊壁會破裂,難以找到基底部進行處理。寧波等[6]報道了26例交通型腘窩囊腫患兒,采用內(nèi)荷包縫合法即術(shù)中將囊壁破裂后,吸出囊液,從囊腫內(nèi)部進行處理,將囊腫基底部膝關(guān)節(jié)連通處采用內(nèi)荷包縫合法進行縫合,取得良好的預(yù)后,無復(fù)發(fā)患兒出現(xiàn)。本研究25例腘窩囊腫患兒采用同樣手術(shù)方式進行治療,術(shù)中結(jié)扎關(guān)閉囊腫基底部與關(guān)節(jié)相通處,不可吸收線編織加固縫合關(guān)閉半膜肌、半腱肌腱性部分潛在間隙,大大降低了膝關(guān)節(jié)囊的后突。術(shù)后隨訪2~4年,所有患兒預(yù)后良好,均未出現(xiàn)感染、復(fù)發(fā)、膝關(guān)節(jié)活動障礙等并發(fā)癥發(fā)生。
兒童腘窩囊腫術(shù)后通常需要進行患肢短時間的保護固定和解除固定后的功能鍛煉。本研究中,我們采用術(shù)后下肢長腿石膏托固定患肢3周,對患肢膝關(guān)節(jié)的制動能夠使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力降低,有利于囊腫基底部與關(guān)節(jié)相通縫合處的優(yōu)良愈合,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。在隨訪中,我們發(fā)現(xiàn)3周的石膏固定沒有患兒出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙等問題。
綜上所述,本報道采用開放手術(shù)內(nèi)荷包縫合囊腫基底部,不可吸收線編織加固縫合關(guān)閉半膜肌、半腱肌腱性部分潛在間隙,聯(lián)合下肢長腿石膏托固定治療兒童腘窩囊腫,取得滿意的療效。此術(shù)式具有清晰顯露囊腫基底部,操作簡單,創(chuàng)傷小,出血少,恢復(fù)好,復(fù)發(fā)率低,降低手術(shù)費用等優(yōu)點,是一種安全有效的治療方法。