謝 康 馬海龍 姚 杰 孫 軍

腘窩囊腫是兒童膝關(guān)節(jié)常見疾病，囊腫多與關(guān)節(jié)相通。一般選擇保守治療，若癥狀不見好轉(zhuǎn)，仍需要手術(shù)治療，手術(shù)方式也多種多樣，目前臨床上常采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，碘普羅胺聯(lián)合亞甲藍(lán)確定腘窩囊腫的內(nèi)口并使用小切口完整囊壁切除術(shù)，傳統(tǒng)開放性手術(shù)等[1]。手術(shù)單純切除囊腫，如未能較好地處理囊腫與關(guān)節(jié)相通處，易導(dǎo)致術(shù)后囊腫極易復(fù)發(fā)。我們采用將囊腫根部進(jìn)行類似疝囊高位結(jié)扎，將囊腫根部關(guān)節(jié)相通處縫合，不可吸收線編織加固縫合關(guān)閉半膜肌、半腱肌腱性部分潛在間隙，類似疝修補(bǔ)技術(shù)，術(shù)后取得了滿意的臨床療效，大大降低了腘窩囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2014年1月-2016年8月我院手術(shù)治療25例腘窩囊腫患兒的臨床資料，其中男23例，女2例，年齡5～10歲；均為初發(fā)病例；經(jīng)體格檢查及B超確診，患兒均采用開放手術(shù)治療，術(shù)中完整剝離囊腫，予以完整切除后采用內(nèi)荷包縫合囊腫底部，不可吸收線編織加固縫合關(guān)閉半膜肌，半腱肌腱性部分潛在間隙，預(yù)防復(fù)發(fā)，將所有切除的囊腫均送病理檢驗(yàn)。

1.2 手術(shù)方法 采用靜吸復(fù)合聯(lián)合麻醉，患兒取俯臥位，常規(guī)采用驅(qū)血帶驅(qū)血。①切口：在腘窩內(nèi)側(cè)以囊腫為中心做一長3～5 cm的“S”形切口。②囊腫顯露：依次切開皮膚、皮下組織，縱形切開筋膜，顯露膨出的滑囊，沿滑囊周圍做鈍性分離，剝離至滑囊的深部及根部，盡量保持囊腫完整不破。手術(shù)操作應(yīng)盡量靠近半膜肌，腓腸肌內(nèi)側(cè)和滑囊進(jìn)行，注意保護(hù)重要的血管神經(jīng)。③切除囊腫：用血管鉗將囊腫鉗住提起，于根部將其完整切除，送病理檢查。④縫合：將囊腫基底部與膝關(guān)節(jié)腔相通處采用不可吸收縫線內(nèi)荷包縫合其相連接部，關(guān)閉囊腫基底部，不可吸收線編織加固縫合關(guān)閉半膜肌、半腱肌腱性部分潛在間隙。沖洗創(chuàng)面，松止血帶，逐層縫合切口，皮膚采用可吸收線皮內(nèi)縫合。⑤術(shù)后處理：所有患兒術(shù)后均采用下肢長腿石膏托固定3周后拆除，加強(qiáng)患肢功能鍛煉。

2 結(jié) 果

25例腘窩囊腫患兒均得到隨訪，隨訪時間2～4年。所有患者術(shù)后切口均愈合良好，均沒有感染，膝關(guān)節(jié)畸形，疼痛等發(fā)生，所有患者隨訪期間均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

兒童腘窩囊腫是小兒骨科膝關(guān)節(jié)常見病，發(fā)病率2.4%～6.3%[2]，發(fā)病年齡2～14歲，男性多于女性。兒童腘窩囊腫多表現(xiàn)為腘窩部包塊、無外傷史、囊腫大小不等，無明顯膝關(guān)節(jié)及附屬組織癥狀。B超、MRI等可協(xié)助診斷腘窩囊腫，并明確囊腫位置及囊腫根部是否與關(guān)節(jié)相通。本組25例經(jīng)B超證實(shí)腘窩囊腫基底部與關(guān)節(jié)相通。B超為最經(jīng)濟(jì)，效果最高的檢查方法。對于影像學(xué)表現(xiàn)不典型的腘窩囊腫患兒，仍需手術(shù)治療以明確診斷[3]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)6歲以下的初發(fā)的腘窩囊腫患兒可以通過保守治療獲得自愈，但隨著年齡的增長，部分腘窩囊腫患兒出現(xiàn)包塊增大速度過快，膝關(guān)節(jié)癥狀，如疼痛、活動受限，經(jīng)輔助檢查證實(shí)囊腫破裂，至使室間壓力增高，引起一系列綜合征等，仍需要手術(shù)治療[4]。近年來，腘窩囊腫患兒的手術(shù)指征變的越來越寬，大多與患兒父母親的過度擔(dān)心有關(guān)。本組患兒伴有疼痛或膝關(guān)節(jié)活動障礙等癥狀，手術(shù)指征明確。病例中年齡最小為5歲，由于患兒行走時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀而選擇手術(shù)治療，術(shù)后患兒恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)活動正常。

術(shù)中更好的處理囊腫與膝關(guān)節(jié)相同處，是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。近年來，學(xué)者們不斷尋求更好的手術(shù)方式。袁伶俐等[5]通過對比三種不同手術(shù)方式，即碘普羅胺聯(lián)合亞甲藍(lán)確定腘窩囊腫內(nèi)口小切口完整囊壁切除術(shù)、傳統(tǒng)方法及關(guān)節(jié)鏡下治療的90例腘窩囊腫患者發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后患者復(fù)發(fā)率達(dá)20%，遠(yuǎn)高于其它兩組。近年來，學(xué)者為研究如何降低腘窩囊腫患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率方面取得很大成果，提出了采用荷包縫合囊腫基底部，即腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)相通處，我們采用不可吸收線編制加固縫合關(guān)閉半膜肌、半腱肌腱性部分潛在間隙，肌腱覆蓋縫合基底部，可使腘窩囊腫患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率降低。有些術(shù)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)完整將囊腫剝離較困難，在剝離時經(jīng)常囊壁會破裂，難以找到基底部進(jìn)行處理。寧波等[6]報(bào)道了26例交通型腘窩囊腫患兒，采用內(nèi)荷包縫合法即術(shù)中將囊壁破裂后，吸出囊液，從囊腫內(nèi)部進(jìn)行處理，將囊腫基底部膝關(guān)節(jié)連通處采用內(nèi)荷包縫合法進(jìn)行縫合，取得良好的預(yù)后，無復(fù)發(fā)患兒出現(xiàn)。本研究25例腘窩囊腫患兒采用同樣手術(shù)方式進(jìn)行治療，術(shù)中結(jié)扎關(guān)閉囊腫基底部與關(guān)節(jié)相通處，不可吸收線編織加固縫合關(guān)閉半膜肌、半腱肌腱性部分潛在間隙，大大降低了膝關(guān)節(jié)囊的后突。術(shù)后隨訪2～4年，所有患兒預(yù)后良好，均未出現(xiàn)感染、復(fù)發(fā)、膝關(guān)節(jié)活動障礙等并發(fā)癥發(fā)生。

兒童腘窩囊腫術(shù)后通常需要進(jìn)行患肢短時間的保護(hù)固定和解除固定后的功能鍛煉。本研究中，我們采用術(shù)后下肢長腿石膏托固定患肢3周，對患肢膝關(guān)節(jié)的制動能夠使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力降低，有利于囊腫基底部與關(guān)節(jié)相通縫合處的優(yōu)良愈合，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。在隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)3周的石膏固定沒有患兒出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙等問題。

綜上所述，本報(bào)道采用開放手術(shù)內(nèi)荷包縫合囊腫基底部，不可吸收線編織加固縫合關(guān)閉半膜肌、半腱肌腱性部分潛在間隙，聯(lián)合下肢長腿石膏托固定治療兒童腘窩囊腫，取得滿意的療效。此術(shù)式具有清晰顯露囊腫基底部，操作簡單，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)好，復(fù)發(fā)率低，降低手術(shù)費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的治療方法。