李慧蓉 李 敏 朱 潁 程玲慧 魏兆蓮

腹壁子宮內膜異位癥(abdominal wall endometriosis,AWE)是指子宮內膜組織(腺體和間質)出現在皮膚與壁層腹膜之間，其多見于盆腔手術后患者的皮膚瘢痕處或接近手術瘢痕部位，少數為原發(fā)生成者[1]。既往有盆腔手術史婦女的AWE患病率為0.03%～2.00%[2]。近年來隨著剖宮產率的升高，AWE的發(fā)生率也在逐年升高[2]。AWE發(fā)病早期，臨床癥狀不典型[3]，容易造成誤診誤治。為提高臨床對該病的認識，本文對93例盆腔手術后AWE患者的臨床數據進行回顧性分析，以期為該病的診斷和治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月至2017年12月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產科收治的93例盆腔手術后確診的AWE[1]患者臨床資料。納入標準：既往有盆腔手術史；切口瘢痕處可觸及質硬結節(jié)；與月經期相關的周期性疼痛；影像學檢查提示腹壁子宮內膜異位結節(jié)可能。93例患者年齡26～37歲，病程7～120個月；有剖宮產術史86例，3例有囊腫剝除術史，2例有次全子宮切除術史，2例有子宮肌瘤切除術史。排除既往無盆腔手術史，影像學圖像資料不全，有嚴重心、肺、肝或腎臟疾病及炎癥活動期患者。

1.2 方法 分析93例AWE患者的臨床表現、影像學特征、手術治療方案及其療效轉歸等。影像學檢查：采用TOSHIBA TA510彩色多普勒超聲診斷儀(型號XARIO SSA-660A)及GE Discovery750W 3.0T超導型MRI成像儀，觀察病灶的影像學特征。根據病灶的浸潤深度分型[4]:淺表型(位于皮下組織層, 筋膜之上)、中間型 (侵入腹直肌筋膜) 、深部型 (位于腹直肌內, 筋膜之下)。所有患者均采用經腹手術切除病灶手術，操作：在全身麻醉或硬膜外麻醉下，沿原手術瘢痕逐層切開病灶周圍組織，完全切除病灶及其周邊1 cm組織，探查無殘留，絲線間斷縫合關閉筋膜、可吸收線縫合皮下脂肪層及皮膚，如包塊直徑大，切除病灶后腹壁缺損大，需輔助材料修補腹壁。臨床療效評定[5]：包塊消失，腹壁病灶處疼痛明顯減輕,即為臨床治愈。通過門診隨訪6～85個月以分析預后。

2 結果

2.1 臨床表現 93例患者中，59.1%(54/93)以瘢痕旁包塊為首發(fā)癥狀，41.9%(39/93)以經期腹壁包塊疼痛為首發(fā)癥狀。體格檢查：可在腹壁瘢痕處觸及邊界欠清、活動度差的質硬包塊，64.44%(59/93)包塊位于橫切口兩側， 35.48% (33/93)位于縱切口上下端，1.08%(1/93)位于腹腔鏡穿刺孔旁。88.2%(82/93)為單個包塊，11.8%(11/93)多個包塊。

2.2 影像學特征 93例患者中，70例行超聲檢查，包塊最大面積3.6 cm×2.8 cm，最小2.0 cm×1.6 cm，其中50.53%(47/93)聲像圖特征為橢圓形或圓形低回聲，無包膜，24.73%(23/93)為邊界不清晰高回聲區(qū)，伴有小的無回聲區(qū)。此23例患者行MRI檢查，腫塊最大面積5.0 cm×3.3 cm,最小2.1 cm×1.4 cm，19.35%(18/93)病灶邊界模糊；5.38%(5/93)病灶邊界清晰；13.98%包塊(13/93) 呈實質性團塊，T1WI上高信號和T2WI上混雜信號；10.75%包塊(10/93)呈囊實性團塊，T1WI以等低信號為主,T2WI呈高低混雜信號，增強掃描后病灶均可見明顯強化。

2.3 治療效果及預后 93例患者根據病灶的浸潤深度分型:淺表型10例、中間型 42例 、深部型 41例。所有患者均采用經腹手術切除病灶。術后，97.85%(91/93)的患者治愈出院;2.15%(2/93)的患者病灶處疼痛未緩解，術后輔助促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone analogue，GnRHa)治療3個月后疼痛緩解。門診隨訪6～85個月,5.38%(5/93)的患者復發(fā), 其中2例累及腹直肌,3例累及腹膜。復發(fā)時間平均為術后12.8個月，病灶平均直徑4.7 cm，后于我院再次手術治療，4例患者預后良好，隨訪至今未復發(fā)，1例患者術后10個月再次復發(fā)，后轉診外院，失訪。

3 討論

AWE的臨床癥狀多種多樣，典型臨床表現為腹部切口處有包塊，伴有與月經相關的周期性疼痛，部分患者無癥狀[3]。臨床常將AWE誤診為纖維瘤、縫合處肉芽腫、脂肪壞死、結節(jié)性筋膜炎及原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤病灶[4]，需通過手術及病理學確診。故本文分析AWE的臨床特點，旨在提高臨床對AWE的認識及診治水平。

AWE患者大多有子宮手術史，自發(fā)性AWE鮮有報道。 本研究中，92.47%的患者有剖宮產手術史，7.53%的患者有婦科手術史，與報道[5-6]較為一致。AWE發(fā)病機制尚未明確，植入理論機制可解釋有剖宮產手術史的AWE患者[1]。植入理論假定子宮內膜直接植入瘢痕周圍組織，但子宮內膜組織為何能在瘢痕處存活仍需研究。

典型的AWE表現為月經相關的周期性疼痛、手術瘢痕附近存在結節(jié)[7]。本研究中，患者最多見的癥狀是瘢痕部位有腫塊(59.1%)，其次是腫塊處周期性疼痛(41.9%)。較劉怡瑾等[8]研究比例低，可能是病灶浸潤深度不同，浸潤較深的病灶需長到一定大小才出現臨床癥狀。本研究結果顯示，98.92%的包塊位于切口兩側或上下端，1.08%位于腹腔鏡穿刺孔旁。本研究88.2%的患者包塊為單發(fā)，11.8%為多發(fā)，此結果與霍飛霞等[9]報道的結果類似。本組單發(fā)包塊的比例較之略低，而多發(fā)包塊的比例較之略高，分析原因可能是AWE病灶呈多中心性[10]，術前借助超聲、MRI等輔助診斷識別了較小的病灶，從而發(fā)現多發(fā)包塊比例略高。

影像學檢查可以輔助AWE的診斷。AWE的影像學檢查包括超聲、CT及MRI。本研究中，75.27%的患者行超聲檢查，24.73%的患者行MRI檢查(腫塊較大，浸潤深度較深的患者)，較孫健等[11]研究中超聲檢查比例低，原因可能是超聲檢查費用低且患者接受度高，是目前國內使用最多的方法[11]。但當病變?yōu)閷嵭阅[物時，需借助其他影像學方法觀察[12]。Ozel等[13]報道22.2%患者行CT檢查，66.6%患者行MRI檢查。MRI檢查比例高是由于MRI具有較好的軟組織分辨力，尤其對含有血液成分的病灶，具有一定的特異性[13]。本研究中未納入CT檢查的患者，原因是CT圖像缺乏軟組織的對比度，其對AWE的診斷價值仍需進一步探討。

AWE的治療包括手術治療、藥物治療和其他治療。手術是確診和治療的最好方法[6]。本組手術治愈率97.85%，復發(fā)率5.38%。與袁蕾等[14]的結果相似,但復發(fā)率低于趙學英等[15]報道的9.1%復發(fā)率。這可能是研究對象接受了不同醫(yī)院的手術治療，且趙學英等報道的80%復發(fā)患者為外院腹壁內異灶包塊切除術后。AWE的手術治療建議切除病灶及周圍1 cm的筋膜肌肉組織，高復發(fā)率通常與前次手術不充分切除異位病變有關[16]。本組復發(fā)者中多為病灶較大，位置較深的患者，分析原因可能是由于手術中病灶不易被切凈,未適當擴大手術范圍。本組中1例患者復發(fā)手術后再次復發(fā)，需警惕惡變的可能。本組中2.15%患者術后病灶疼痛未緩解，輔助GnRHa治療3個月后癥狀消失，隨訪未復發(fā)。與Wang等[17]研究結果較一致?？赡苁荊nRHa抑制卵巢功能，降低體內雌激素水平，造成異位子宮內膜萎縮，進而抑制異位內膜的生長。

綜上所述,盆腔手術后AWE患者多以腹壁切口處包塊為首發(fā)癥狀,部分患者伴典型經期疼痛，超聲或MRI等影像學檢查可輔助診斷，確認還需病理檢查。經腹手術切除病灶，治療效果良好。