廖芳芳 蔡朝陽(yáng) 胡明霞 李守萍 張 爽 段 瀅

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）是2019年12月首次在武漢報(bào)道的新型呼吸道傳染病，本文對(duì)醫(yī)院收治的1例新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性孕婦的感染防控經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，希望能為此類疫情的應(yīng)急處置提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料及診療經(jīng)過(guò) 患者，女，22歲。于2020年2月11日因“一胎零產(chǎn)孕38周，無(wú)產(chǎn)兆，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性1天”入院，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱、咳嗽咳痰、全身酸痛乏力等不適。孕婦丈夫及姐姐先后確診為新冠肺炎，其自身于2020年2月7日接受新型冠狀病毒核酸咽拭子采樣，后結(jié)果提示為陽(yáng)性，其檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果明確前2周內(nèi)無(wú)旅游史及武漢居住史，但與其丈夫及姐姐有密切接觸史。孕婦入院后主要以單間隔離觀察為主。2月13日有先兆臨產(chǎn)表現(xiàn)，考慮到目前尚不清楚新型冠狀病毒是否存在母嬰垂直傳播，同時(shí)經(jīng)產(chǎn)道自然分娩存在新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)，擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)。當(dāng)日順利產(chǎn)下一名女活嬰，產(chǎn)婦術(shù)畢安全返回隔離病房。新生兒立即入專門(mén)的隔離間留觀。

1.2 防控措施

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 新冠肺炎疫情發(fā)生后，醫(yī)院緊急成立新冠肺炎防控組，及時(shí)制定并不斷完善各項(xiàng)預(yù)案及制度流程，包括妊娠合并新型冠狀病毒感染患者的管理規(guī)定、新冠肺炎感染者手術(shù)應(yīng)急預(yù)案等。該孕婦即將入住本院之時(shí)，醫(yī)院立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，緊急改造出門(mén)診手術(shù)室，其中一間用來(lái)開(kāi)展手術(shù)，另一間作為新生兒的臨時(shí)隔離觀察點(diǎn)。各區(qū)域標(biāo)識(shí)明確、流程上墻。術(shù)前組織醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、物流、物業(yè)等多部門(mén)相關(guān)人員展開(kāi)數(shù)次應(yīng)急演練，內(nèi)容涵蓋了孕婦從隔離病區(qū)至門(mén)診手術(shù)室的路線、人員防護(hù)、產(chǎn)婦管理、新生兒管理、銳器傷處置、手術(shù)間及電梯間等的終末消毒、醫(yī)療廢物處置等各方面，確保各項(xiàng)工作銜接到位。

1.2.2 手術(shù)室及隔離病區(qū)防控措施

1.2.2.1 消毒隔離 孕婦入隔離病房單間居住，戴醫(yī)用外科口罩，不設(shè)陪護(hù)。使用動(dòng)態(tài)空氣消毒24 h持續(xù)空氣消毒。診療用具如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表等用后立即使用75%酒精擦拭或噴灑消毒。病室內(nèi)物體表面如床頭柜、床欄、門(mén)把手等，使用消毒濕巾進(jìn)行常規(guī)清潔消毒。地面一般僅做常規(guī)清潔，視污染情況去污、消毒，患者的排泄物經(jīng)過(guò)漂白粉處理后排入醫(yī)院污水處理管道。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出患者病房或檢查患者前后，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，所用手消毒劑主要成份為乙醇，有明顯污染物時(shí)先衛(wèi)生洗手再手消毒。剖宮產(chǎn)術(shù)后，立即開(kāi)展手術(shù)室內(nèi)的終末消毒，采用超低容量過(guò)氧化氫噴霧對(duì)空氣進(jìn)行消毒，用含有效氯1000 mg/L的消毒劑進(jìn)行物表、地面的消毒。新生兒置于暖箱中，暖箱每日清潔，出院后嚴(yán)格執(zhí)行暖箱終末消毒。出院時(shí)，嚴(yán)格根據(jù)出院流程規(guī)定，對(duì)于患者的物品，低價(jià)值的經(jīng)患者同意后直接作為醫(yī)療廢物處置，較高價(jià)值的如貴重衣物、手機(jī)等經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌或75%酒精擦拭消毒?；颊咩逶『蟾鼡Q清潔衣物，穿隔離衣，戴好外科口罩、帽子、手套，經(jīng)專用通道快速離開(kāi)病區(qū)?；颊叱鲈汉蟛∈覂?nèi)嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒，包括病室內(nèi)空氣、患者的床單元、病室地面、物表等，床單被套等織物，按照甲類傳染病患者被服管理，用床單位消毒機(jī)消毒后作醫(yī)療垃圾處置。

1.2.2.2 人員防護(hù) 所有醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，防護(hù)用品穿脫人人過(guò)關(guān)后方可上崗，醫(yī)務(wù)人員遵循要求，根據(jù)診療工作需要穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品，防止過(guò)度與不足[1]。換專用工作服，穿戴醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用防護(hù)服、護(hù)目鏡、手套、靴套進(jìn)入隔離病區(qū)，進(jìn)入患者病房時(shí)，必要時(shí)再加穿一層隔離衣、外科口罩、帽子。集中對(duì)患者進(jìn)行檢查、診療，盡量減少不必要的直接接觸。孕婦經(jīng)由事先定好的路線，由專人著二級(jí)防護(hù)裝備，專用平車護(hù)送至手術(shù)間。直接參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員按照三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，穿戴醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用防護(hù)服、外科口罩、全面型頭罩、手套、鞋套開(kāi)展操作。手術(shù)過(guò)程中，監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)的情況下，孕婦全程佩戴醫(yī)用N95口罩，盡量降低病原的播散程度，術(shù)中經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧。所有醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。提前準(zhǔn)備好職業(yè)暴露處置流程張貼在手術(shù)間內(nèi)，并備好職業(yè)暴露處置用物盒。

2 結(jié) 果

產(chǎn)婦術(shù)后依然無(wú)明顯新型冠狀病毒感染癥狀，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合抗病毒治療后，2次咽拭子核酸檢測(cè)呈陰性，符合出院標(biāo)準(zhǔn)[2]；新生兒出生后存在吸入性肺炎表現(xiàn)，經(jīng)2次新冠病毒核酸檢測(cè)均呈陰性，影像學(xué)檢查無(wú)典型新冠肺炎感染表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)治療于14天后出院。本例未發(fā)現(xiàn)新冠病毒可通過(guò)母嬰垂直傳播的證據(jù)，這與Huijun Chen等人的研究結(jié)果一致[3]。所有接觸、診療該患者及新生兒的醫(yī)護(hù)人員，經(jīng)隔離觀察14天，2次核酸檢測(cè)呈陰性，肺部CT檢查均無(wú)異常后解除隔離。

3 討 論

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）是一種新出現(xiàn)的病毒，人群普遍對(duì)其易感，傳播性強(qiáng)，傳播途徑主要為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，特定條件下存在氣溶膠傳播的可能[2]。控制傳染病流行必須要做到控制傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群。對(duì)于醫(yī)院而言，在合理隔離收治SARSCoV-2感染者的同時(shí)，做好醫(yī)務(wù)人員及其他普通患者的醫(yī)院感染防控，是重中之重。

3.1 需做到防患于未然 醫(yī)院針對(duì)性配備硬件設(shè)施及改造流程，確保醫(yī)護(hù)人員工作環(huán)境、普通患者就醫(yī)環(huán)境安全。本院緊隨全國(guó)疫情變化制定了各項(xiàng)預(yù)案，緊急改造出合適的手術(shù)、隔離留觀區(qū)，便于對(duì)傳染源的隔離觀察和治療，同時(shí)可保護(hù)其他易感人群。提前儲(chǔ)備各類防護(hù)用品，并開(kāi)展有效、細(xì)致的培訓(xùn)。培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)包括醫(yī)護(hù)技人員、窗口人員、物業(yè)保潔人員等全院所有人員。接診人員尤其是門(mén)急診人員的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防至關(guān)重要。

3.2 做到科學(xué)防護(hù)，科學(xué)管理 防護(hù)用品穿脫流程及細(xì)節(jié)把控，需要密切關(guān)注，即使在崗前培訓(xùn)時(shí)人人都能考核通過(guò)，但是醫(yī)護(hù)人員實(shí)際“臨戰(zhàn)”時(shí)，由于心理、環(huán)境差異等影響，可能會(huì)出現(xiàn)多種意外情況，故仍需要對(duì)其防護(hù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)流程中不足之處。另外，防護(hù)用品穿戴并非越多越好，防護(hù)不足或防護(hù)過(guò)當(dāng)均有可能導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。應(yīng)評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn),選擇不同級(jí)別的個(gè)人防護(hù)用品[4～5]。作為醫(yī)院感染管理者，了解不同防護(hù)用品的特點(diǎn)，判別各類緊急醫(yī)用物資，合理指導(dǎo)物資分配，尤其是在物資全面匱乏的時(shí)期非常重要。另外，務(wù)必落實(shí)病區(qū)環(huán)境物表的清潔與消毒[6]。應(yīng)針對(duì)不同消毒對(duì)象，選擇正確有效的消毒產(chǎn)品，采用正確的消毒方法，去除醫(yī)院環(huán)境中病原微生物的污染，結(jié)合嚴(yán)格的手衛(wèi)生，落實(shí)“科學(xué)防治，精準(zhǔn)施策”。根據(jù)冠狀病毒的理化特點(diǎn)及國(guó)家診療方案指導(dǎo)，本院消毒主要選用的是含氯消毒劑及乙醇消毒劑。發(fā)熱門(mén)診、隔離病區(qū)、臨時(shí)手術(shù)室等部門(mén)的消毒工作均由護(hù)理人員直接負(fù)責(zé)，確保消毒效果。若患者人數(shù)過(guò)多，醫(yī)護(hù)人員不足，培訓(xùn)專人進(jìn)行操作是更合理的措施。

3.3 合理安排醫(yī)護(hù)人員隔離 傳染病疫情大規(guī)模爆發(fā)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必定相對(duì)不足。本例孕婦最終順利生產(chǎn)并治愈出院。新生兒以及所有參與診療該孕產(chǎn)婦的醫(yī)護(hù)人員，經(jīng)過(guò)14天隔離觀察，2次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，CT檢查無(wú)異常，均表明科學(xué)防護(hù)可有效保護(hù)密切接觸人員安全。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì)組織編寫(xiě)的《新冠肺炎疫情期間嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急手術(shù)及感染防護(hù)專家共識(shí)》[4]明確提出，對(duì)于穿戴三級(jí)防護(hù)用品，順利完成手術(shù)并規(guī)范脫、洗消流程，全過(guò)程無(wú)意外暴露的手術(shù)人員，可申請(qǐng)免除隔離，否則應(yīng)進(jìn)行為期14 d的醫(yī)學(xué)觀察，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。本院疫情防控過(guò)程中，固定、分批安排醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入一線，統(tǒng)一安置在獨(dú)立的起居點(diǎn)獨(dú)立居住或固定小組居住，并制定嚴(yán)格的起居點(diǎn)管理制度，緊急參與救治的手術(shù)人員及新生兒醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)無(wú)人發(fā)生醫(yī)院感染。該結(jié)果也提示，應(yīng)該視人員防護(hù)效果及醫(yī)院實(shí)際，結(jié)合疫情形勢(shì)，合理安排醫(yī)護(hù)人員隔離。若片面強(qiáng)調(diào)14天的隔離，無(wú)疑將影響正常醫(yī)療工作。

冠狀病毒并非一夕存在，很可能會(huì)在頻繁的變異中獲得新的特性，新冠肺炎疫情還未徹底結(jié)束，亦或有其他類似疫情發(fā)生。本文通過(guò)對(duì)1例無(wú)癥狀感染孕婦的防控經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，希望能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的防控工作提供參考。