肖啟強(qiáng) 王雪琴 陳仙萍 查靜茹 陳明壯 汪卓赟

公立醫(yī)院作為應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)的主體力量，其治療防護(hù)、阻止傳染擴(kuò)散，疫情救援的能力直接關(guān)系到人民的生命健康。因此，在短時間內(nèi)快速、有效、安全、有序地開展疫情防控工作，建設(shè)有效的疫情應(yīng)急管理模式對維護(hù)社會穩(wěn)定、保證人民安全具有重要意義。本研究以安徽省某三級甲等公立醫(yī)院(以下簡稱A醫(yī)院)新型冠狀病毒肺炎疫情期間應(yīng)急管理實踐為重點，從醫(yī)院應(yīng)急體制的現(xiàn)狀、建設(shè)、實踐等全過程管理視角出發(fā)，優(yōu)化應(yīng)急體制建設(shè)，總結(jié)A醫(yī)院應(yīng)急管理流程改造、就診確診、診療規(guī)范、互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)、后勤保障方面的疫情應(yīng)急管理實踐措施，為建立科學(xué)的醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制，提升衛(wèi)生系統(tǒng)的突發(fā)應(yīng)急管理綜合能力提供借鑒和參考。

1 公立醫(yī)院疫情防控應(yīng)急管理現(xiàn)狀

公立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理能力和疫情防控措施直接影響疫情防治工作的開展[2]。此次新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)突然，形勢嚴(yán)峻，借鑒非典時期經(jīng)驗，新型冠狀病毒肺炎的醫(yī)療救治組織構(gòu)架分為衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療救治專家指導(dǎo)組和醫(yī)療機(jī)構(gòu)3個部分，形成以衛(wèi)生健康行政部門領(lǐng)導(dǎo)、專家組指導(dǎo)、定點醫(yī)院為重點、后備醫(yī)院為輔助的疫情應(yīng)急救治網(wǎng)絡(luò)。通過疫情應(yīng)急救治網(wǎng)絡(luò)，合理安排和調(diào)度醫(yī)療資源，公立醫(yī)院科學(xué)、有序、規(guī)范地開展新型冠狀病毒肺炎疫情應(yīng)急管理工作，提高了病例發(fā)現(xiàn)、診斷、治療能力，將疫情控制在最低限度。但在實際工作中，公立醫(yī)院應(yīng)急管理仍然暴露出應(yīng)急預(yù)案設(shè)置不科學(xué)、應(yīng)急儲備物資不足等不少問題。

2 公立醫(yī)院肺炎疫情應(yīng)急管理與實踐

2.1 應(yīng)急管理體制建設(shè) 新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生后，A醫(yī)院高度重視，為防止疫情擴(kuò)散，降低院內(nèi)交叉感染，提高醫(yī)院運行效率，集中醫(yī)療資源優(yōu)先診治患者。A醫(yī)院依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件總體應(yīng)急預(yù)案》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，第一時間組織啟動公共衛(wèi)生醫(yī)療救治預(yù)案，并制定應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治應(yīng)急管理預(yù)案，成立醫(yī)院疫情應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，實行主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和責(zé)任追究制，確保權(quán)利到人，責(zé)任到位，避免權(quán)責(zé)混亂，指揮不一致的現(xiàn)象出現(xiàn)[3]。醫(yī)院疫情應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，其他分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，相關(guān)職能部門包括但不限于醫(yī)務(wù)、院感、醫(yī)工、人事、財務(wù)、護(hù)理等部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組員，全面負(fù)責(zé)、指揮、協(xié)調(diào)醫(yī)院應(yīng)急管理工作，同時制定并具體負(fù)責(zé)建立、健全疫情防控應(yīng)急預(yù)案，落實衛(wèi)生應(yīng)急工作制度及崗位職責(zé)，對醫(yī)院應(yīng)急管理工作實施全面監(jiān)督、檢查及考核工作，并做好疫情動態(tài)反饋的調(diào)整工作。

2.2 應(yīng)急管理工作措施 面對突發(fā)新型冠狀病毒肺炎疫情，A醫(yī)院通過制定應(yīng)急管理預(yù)案，開設(shè)發(fā)熱門診、預(yù)檢分診、隔離留觀病房，開通互聯(lián)網(wǎng)線上發(fā)熱門診，落實門診三級預(yù)檢分診制度，甄選、鑒別發(fā)熱患者，制定疑似病例診斷流程，做好患者隔離保護(hù)措施。同時，醫(yī)院后勤部門做好醫(yī)用物資應(yīng)急儲備工作和環(huán)境消毒清理工作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員安全防護(hù)措施。

2.2.1 流程改進(jìn)措施 疫情發(fā)生后，A醫(yī)院后勤部門配合醫(yī)務(wù)、院感、門診等科室，及時組織協(xié)調(diào)完成開設(shè)預(yù)檢分診臺、發(fā)熱門診、留觀病房、隔離病房、候診室等病區(qū)改造工作。第一，在醫(yī)院急診樓門口開設(shè)帶有醒目標(biāo)識指示牌的預(yù)檢分診點，安排專門負(fù)責(zé)分診導(dǎo)診，以區(qū)分普通咨詢臺。第二，開設(shè)疫區(qū)接觸史或流行病學(xué)史的專用發(fā)熱門診和普通發(fā)熱門診，門診區(qū)域與檢驗、檢查、取藥區(qū)域分開，單獨設(shè)置醫(yī)護(hù)人員通道與發(fā)熱人員通道，避免混用，減少院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險可能。第三，按照院感管理要求，在留觀病房、隔離病房、候診室等相關(guān)區(qū)域安裝隔斷、加裝門禁、增加洗手池，并對上述所有區(qū)域的空調(diào)、新風(fēng)、消防排風(fēng)、管道等與其他區(qū)域的聯(lián)系處進(jìn)行全面檢查，停開帶有回風(fēng)功能的中央空調(diào)系統(tǒng)，使用替代熱源，封堵管道井縫隙、消防排風(fēng)管道等，使得發(fā)熱門診、留觀病房、隔離病房分區(qū)合理，確保滿足疫情診療區(qū)域的院感要求。第四，設(shè)置疫情防控區(qū)域醫(yī)療垃圾獨立處置通道，規(guī)范醫(yī)療垃圾的全流程管理，在各區(qū)域設(shè)置廢棄口罩等專用垃圾筒，實行專人、專車管理，定時收集污染物，并清運到垃圾處置中心單獨存放，避免疫情污染物的二次傳染。

2.2.2 就診確認(rèn)措施 醫(yī)院門診作為患者就醫(yī)的必經(jīng)途徑、疫情防控的第一關(guān)口，擔(dān)負(fù)著重要防控責(zé)任[4]。疫情時期，根據(jù)病種特點，A醫(yī)院暫?？谇豢?、耳鼻喉科、眼科等醫(yī)患面部近距離接觸、常規(guī)防護(hù)措施難以有效防護(hù)的科室門診，僅保留這些科室外科急診工作，其余可擇期診治項目疫情期間全部暫停。同時，A醫(yī)院高度重視門診確診工作，第一時間制定應(yīng)對新型冠狀病毒病例的診斷措施，實施三級預(yù)檢分診措施，快速、有效的識別篩選新型冠狀病毒感染疑似病例，診斷措施分為兩步。第一步，初步診斷，對患者就診，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理方法》做好預(yù)檢分診工作，由醫(yī)護(hù)人員手持體溫監(jiān)測設(shè)備，配備紅外線體溫監(jiān)控儀進(jìn)行非接觸式體溫監(jiān)測，對發(fā)熱患者轉(zhuǎn)往急、門診預(yù)檢分診臺，對符合流行病學(xué)病史和臨床表現(xiàn)預(yù)檢患者，分診到發(fā)熱門診接診，并輔助以血常規(guī)、影像學(xué)等檢查，初步診斷不能排除新型冠狀病毒時，向呼吸與危重醫(yī)學(xué)科科主任匯報病情。第二步，科室會診，由醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)呼吸科、感染科、發(fā)熱門診等相關(guān)科室專家會診，由檢驗科采集血液、咽拭子、咽嗽液等進(jìn)行核酸檢測等檢查，會診不能排除新型冠狀病毒時，收入疑似病房進(jìn)一步觀察、治療，對確定診斷的患者收入隔離病房進(jìn)一步治療。

2.2.3 診療規(guī)范措施 A醫(yī)院在遵循早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療的原則下，采取嚴(yán)格的診療規(guī)范措施[5]。針對患者和醫(yī)護(hù)人員，A醫(yī)院分別實施了6條隔離保護(hù)措施。第一，對疑似病例及觀察病例進(jìn)行單間隔離，新型冠狀病毒肺炎確診患者可集中處置。第二，指導(dǎo)患者在咳嗽或者打噴嚏時用紙巾或肘部遮掩口鼻，在接觸呼吸道分泌物后，使用流動水洗手，手上沒有肉眼可見污染時，可使用快速手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生消毒[6]。第三，觀察或確診患者按指定路線進(jìn)發(fā)熱門診、疑似病房或隔離病房，觀察或確診患者不能離開疑似病房或隔離病房，嚴(yán)禁患者之間相互接觸。第四，疑似病房或隔離病房嚴(yán)格設(shè)立探視制度，一般不設(shè)陪護(hù)，若設(shè)陪護(hù)，則應(yīng)做好個人防護(hù)，不得探視，若患者病情危重必須探視，探視者必須按照規(guī)定的時間、沿制定路線，采取嚴(yán)格的防護(hù)措施后方可進(jìn)入[7]。第五，在嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度基礎(chǔ)上，A醫(yī)院針對新型冠狀病毒傳播途徑，做好接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離的醫(yī)患雙向防護(hù)工作，根據(jù)導(dǎo)致感染的危險性程度對醫(yī)護(hù)人員采取不同級別的防護(hù)措施，并在結(jié)束工作時，進(jìn)行個人衛(wèi)生處置，做好呼吸道、口腔、鼻腔黏膜、眼睛的衛(wèi)生與防護(hù)。

2.2.4 互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)措施 為減少面對面接觸，降低交叉感染，方便發(fā)熱疑似患者，以及常見病、慢性病復(fù)診患者就診，A醫(yī)院第一時間推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)就診服務(wù)，保證常見病、慢性病復(fù)診患者在疫情期間可以享受常規(guī)、持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院開通線上發(fā)熱門診，多位發(fā)熱門診專家在線提供醫(yī)療咨詢服務(wù)，患者進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上掛號診療，診療包括文字圖片交流與視頻診療，方便臨床醫(yī)師與患者線上溝通，對網(wǎng)上藥品處方，可選擇在線繳費后到院自取或郵寄自付，做到“復(fù)診不出門，藥品送到家”，減少群眾出門就醫(yī)相關(guān)暴露風(fēng)險，緩解一線醫(yī)療資源的壓力。同時，鑒于新型冠狀病毒的高度傳染性和潛伏期患者難以診斷的特點，A醫(yī)院為觀察隔離病房緊急配置了3套高清遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)播會診管理系統(tǒng)，為轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員配備了7部會診轉(zhuǎn)播手機(jī)，依托醫(yī)療云平臺，利用5G遠(yuǎn)程會診技術(shù)，為其他醫(yī)院提供實時診斷和會診援助，為控制疫情提供了有力的技術(shù)保障，取得了良好的效果。

2.2.5 物資后勤保障措施 醫(yī)院物資后勤保障直接關(guān)系到醫(yī)院能否持續(xù)有力打贏肺炎疫情攻堅難關(guān)，疫情期間，A醫(yī)院堅持“統(tǒng)籌兼顧、突出重點、急用優(yōu)先、公正規(guī)范”的原則，實施應(yīng)急防護(hù)物資分配全過程管理措施，做到科學(xué)分配，高效使用。為滿足一線臨床科室應(yīng)急防護(hù)物資的需求，解決醫(yī)療工作后顧之憂，A醫(yī)院分別實施4條后勤保障措施。第一，在應(yīng)急儲備物資告急前，對疫情做出最大限度的預(yù)先判斷，于年前緊急聯(lián)系消毒設(shè)備供應(yīng)廠家，多渠道最大限度地儲備了11臺紫外線消毒車、2臺空氣消毒機(jī)、6臺額溫槍、20臺耳溫槍、70臺空氣消毒機(jī)和3臺呼吸機(jī)。第二，協(xié)調(diào)社會各方力量，開通應(yīng)急物資緊急籌措渠道，統(tǒng)計防疫物資庫存與日均消耗量，依據(jù)物資庫存動態(tài)變化趨勢，重點籌措日均消耗量大的防疫物資。第三，搭建應(yīng)急物資監(jiān)管立體防控網(wǎng)，對社會各界愛心人士捐贈的物資實行雙登記制度，合法有序接收應(yīng)急物資，定期核對物資信息，保持每筆捐贈信息記錄在案。第四，組織醫(yī)工、院感、護(hù)理、臨床等科室專家對采購和捐贈的應(yīng)急物資進(jìn)行質(zhì)量鑒定和樣品檢測，確保各類物資達(dá)到國家規(guī)定使用標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)物資數(shù)量、質(zhì)量及實用程度區(qū)分適用范圍，優(yōu)先滿足一線臨床疫情防控需求，杜絕不合格物資進(jìn)入臨床使用。

3 討論

作為特殊公共場所，公立醫(yī)院具有較強(qiáng)的空間集中性、人口密集性和影響輻射性，進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院應(yīng)急管理，對提高公立醫(yī)院自身安全度、維護(hù)廣大群眾生命財產(chǎn)安全、推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理具有十分重要的現(xiàn)實意義。系統(tǒng)總結(jié)A醫(yī)院疫情防控經(jīng)驗，不斷優(yōu)化制度設(shè)計，對取得疫情防控勝利具有重要意義。

3.1 完善應(yīng)急管理預(yù)案，建立科學(xué)應(yīng)急機(jī)制 新型冠狀病毒肺炎疫情期間，A醫(yī)院疫情應(yīng)急管理預(yù)案編制是一動態(tài)完善的過程，在依據(jù)相關(guān)法律、行政法規(guī)和管理制度的基礎(chǔ)上，緊密結(jié)合疫情實時情況，動態(tài)調(diào)整應(yīng)急管理預(yù)案內(nèi)容，開展應(yīng)急資源風(fēng)險評估調(diào)查，最大限度地提高應(yīng)急管理實踐措施的針對性、實用性和可操作性。應(yīng)急預(yù)案完善和實施主要包含預(yù)案是否符合有關(guān)法律、行政法規(guī)，是否與有關(guān)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了銜接，責(zé)任分工是否合理明確，應(yīng)急響應(yīng)級別設(shè)計是否合理，應(yīng)對措施是否具體簡明等[8]。針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特點，結(jié)合政府主管部門的要求，醫(yī)院實際情況，以高效、可行、簡潔明確的應(yīng)急管理預(yù)案為基礎(chǔ)，建立醫(yī)院科學(xué)的應(yīng)急管理機(jī)制。

3.2 總結(jié)疫情防控經(jīng)驗，動態(tài)反饋調(diào)整措施 在疫情防控期間，A醫(yī)院應(yīng)急管理實踐中也暴露出一些問題，如應(yīng)急物資儲備不足、院感專業(yè)人才匱乏、組織設(shè)置不合理、醫(yī)護(hù)防護(hù)規(guī)范不到位、監(jiān)督檢查力度不足及應(yīng)急知識教育碎片化等[9]。針對醫(yī)院應(yīng)急管理存在的問題，A醫(yī)院應(yīng)實時總結(jié)疫情防控經(jīng)驗，圍繞醫(yī)、教、研協(xié)同加強(qiáng)感染性疾病相關(guān)學(xué)科建設(shè)，開展院感專項監(jiān)督檢查，建立疫情信息統(tǒng)計系統(tǒng)，對醫(yī)院疫情防控部門、防控基礎(chǔ)設(shè)施、防控流程逐一檢查并加以改進(jìn)，動態(tài)調(diào)整應(yīng)急管理措施，做到醫(yī)院應(yīng)急管理的持續(xù)改進(jìn)。

3.3 科室部門聯(lián)防聯(lián)控，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急措施 公立醫(yī)院應(yīng)急管理不僅需要醫(yī)院多科室合作參與，醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置疫情防控、醫(yī)療救治、科研攻關(guān)、宣傳、外事、后勤保障等工作組，由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，明確職責(zé)，分工協(xié)作，落實責(zé)任追究制度[10]，還需要政府、衛(wèi)生主管部門的大力支持與協(xié)作配合，增強(qiáng)公立醫(yī)院與政府之間的協(xié)作配合，沖破部門之間的邊界，以信息平臺和機(jī)制平臺為支撐，建立信息和資源共享平臺、團(tuán)隊聯(lián)通互動網(wǎng)絡(luò)，建設(shè)政府部門與醫(yī)院科室的聯(lián)防、聯(lián)控工作機(jī)制，最終形成疫情防控的有效合力。公立醫(yī)院作為應(yīng)對疫情的前沿陣地，在嚴(yán)峻形勢下，仍需動態(tài)調(diào)整反饋疫情防控策略, 為減少疫情傳播風(fēng)險發(fā)揮積極作用。A醫(yī)院通過一系列防控措施，有效開展疫情防控管理工作，在積極救治患者的同時，制定全面防范措施，篩查傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，在實踐中不斷總結(jié)完善疫情應(yīng)急管理模式，切實保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的身心健康。