王葉飛 黃家麗 張 如 魯朝暉

2019年12月8日湖北省武漢市出現(xiàn)第1例新型冠狀病毒感染患者，疫情迅速蔓延，感染例數(shù)急劇增加[1]。新型冠狀病毒具有普遍易感、致病力強(qiáng)、傳染性高、發(fā)病迅速、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，國家疾病控制中心已將其納入國家乙類傳染病范疇，并采取甲類傳染病防控措施[2]。隨著感染人數(shù)劇增，武漢全市醫(yī)院均呈飽和狀態(tài)，并高強(qiáng)度運(yùn)轉(zhuǎn)。1月25日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《組派醫(yī)療隊(duì)援助湖北應(yīng)對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情函》后，安徽省衛(wèi)健委于1月26日組建首支重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理隊(duì)伍(50人)支援定點(diǎn)收治新型冠狀病毒肺炎危重患者的武漢市金銀潭醫(yī)院。筆者于2020年1月28日進(jìn)入武漢市金銀潭醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，參與新型冠狀病毒肺炎的臨床護(hù)理工作。本文回顧總結(jié)了重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)護(hù)理管理工作經(jīng)驗(yàn)，對重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)護(hù)理管理存在的問題進(jìn)行梳理，并提出合理建議，希望能為下一階段的新型冠狀病毒肺炎危重患者護(hù)理救治工作提供參考。

1 武漢市金銀潭醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)概況

武漢市金銀潭醫(yī)院共有600余名醫(yī)護(hù)人員，原有1個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，配置床位16張。新型冠狀病毒爆發(fā)感染期間，為應(yīng)對大量的危重癥患者留置普通病區(qū)， 1月19日改建2個(gè)普通病區(qū)為重癥監(jiān)護(hù)室，開展對危重癥患者的救治護(hù)理工作。筆者所在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)共有35張床位，配置護(hù)理人員56名，屬于臨時(shí)組建的重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)，15名來自安徽，7名為金銀潭醫(yī)院護(hù)理人員，其余34名來自湖北省其他5所醫(yī)院。

2 護(hù)理人力資源管理

2.1 護(hù)理人員基本情況 因病區(qū)的護(hù)理人員來自全國各地和各?？?，新組建的重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)具有臨時(shí)性、人員構(gòu)成復(fù)雜等特點(diǎn)，分組需要根據(jù)護(hù)理人員的年齡、工作年限、重癥護(hù)理年限、所在單位層級、行政職務(wù)、管理經(jīng)驗(yàn)、有無承擔(dān)過醫(yī)院感控、帶教或質(zhì)控工作等情況；護(hù)理小組成員之間需要彼此熟悉基本信息和工作背景，依據(jù)小組成員的?？铺亻L合理分工，用其所長，提高工作效率，提升護(hù)理質(zhì)量[3-4]。

2.2 合理動(dòng)態(tài)彈性排班，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn) 重癥監(jiān)護(hù)與普通病區(qū)不同，需要24 h持續(xù)治療、監(jiān)護(hù)及護(hù)理，因此，需保證每個(gè)班次人員大致對等，做到同等數(shù)量護(hù)理人員進(jìn)行交接，以確保護(hù)理質(zhì)量的同質(zhì)性。同時(shí)，需根據(jù)每日護(hù)患比和護(hù)理工作量動(dòng)態(tài)調(diào)整排班[5]。一般綜合醫(yī)院要求 ICU護(hù)患比例為2.5∶1～3.5∶1，ICU護(hù)理工作內(nèi)容主要集中在監(jiān)護(hù)、預(yù)防交叉感染、活動(dòng)和體位、出入量管理、治療5個(gè)方面[6]。由于此次疫情突發(fā)，預(yù)防院感發(fā)生十分重要，護(hù)理人員還需要承擔(dān)大量護(hù)理以外的其他工作，根據(jù)實(shí)際護(hù)理工作量的測算調(diào)整護(hù)患比，以護(hù)患比不低于3∶1配置人力較為適宜。在保證護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，也可避免因過勞，導(dǎo)致護(hù)理人員過于疲憊，增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí)，盡量避免院區(qū)內(nèi)非工作時(shí)間的相互聚集次數(shù)，實(shí)現(xiàn)物資使用的最大化。

2.3 能級對應(yīng)，聯(lián)合排班模式 根據(jù)護(hù)理人員基本情況，實(shí)現(xiàn)能級對應(yīng)排班。根據(jù)病區(qū)病員數(shù)量組成能力相當(dāng)?shù)男〗M，實(shí)行護(hù)理組長負(fù)責(zé)制，由小組長分管每班事務(wù)、質(zhì)量把控等。由于病區(qū)護(hù)理人員來自不同?？疲诎啻畏矫?，根據(jù)病區(qū)實(shí)際狀況和護(hù)理人員的資歷，對來源不同?？频淖o(hù)理人員合理編組、排班，具體做法為“三個(gè)一”排班模式，即每個(gè)小組由1名高年資ICU護(hù)士作為小組長，帶領(lǐng)1名低年資呼吸科和感染科護(hù)士，3人分工協(xié)作。高年資ICU護(hù)士負(fù)責(zé)小組患者的病情觀察，血液凈化機(jī)、呼吸機(jī)、ECMO等設(shè)備的操作；呼吸科護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行治療、準(zhǔn)備藥品等工作；感染科護(hù)士負(fù)責(zé)儀器的感染管控，預(yù)防交叉感染，以及護(hù)理記錄工作。合理控制非一線人員排班人數(shù)，做到分工明確，流程清晰，讓所有護(hù)理人員認(rèn)識到自身崗位的職責(zé)，確保臨時(shí)團(tuán)隊(duì)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。交接班采用組員-組員、組長-組長的形式，促進(jìn)組內(nèi)成員的溝通協(xié)作，保障護(hù)理工作安全開展，重點(diǎn)問題及時(shí)反饋科護(hù)士長，及時(shí)解決，并同步傳達(dá)給其他隊(duì)員。

3 實(shí)時(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)

對于應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的合作團(tuán)隊(duì)，采取精準(zhǔn)、高效、可操作性強(qiáng)等方式進(jìn)行培訓(xùn)，盡快提升組員的工作能力，快速適應(yīng)工作狀態(tài)，才能滿足科室高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.1 同步開展一體化培訓(xùn)，拓寬護(hù)理知識結(jié)構(gòu) 重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)來自不同醫(yī)院和不同?？?，因本病區(qū)收治對象為重型肺炎患者，護(hù)理人員必須精通業(yè)務(wù)，迅速進(jìn)入救治狀態(tài)?；谧o(hù)理團(tuán)隊(duì)的一體化培訓(xùn)模式，護(hù)理人員需要快速掌握新型冠狀病毒肺炎(危重型)的監(jiān)護(hù)、感染防控、呼吸內(nèi)科護(hù)理以及心理疏導(dǎo)等專業(yè)知識和技能，將專業(yè)知識、救護(hù)技能與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)融為一體，迅速展開[8]。建立科室內(nèi)人員的溝通群，以科室內(nèi)投入工作的醫(yī)護(hù)人員為主體，由高年資護(hù)士以圖片、視頻、案例等方式進(jìn)行線上培訓(xùn)，以快速拓寬護(hù)士專科知識結(jié)構(gòu)，是確保病區(qū)工作有序、高效開展的關(guān)鍵[9]。

3.2 組長負(fù)責(zé)制帶教，提升病區(qū)護(hù)理人員實(shí)踐能力 設(shè)定組長作為該組帶教老師，由組長負(fù)責(zé)組員臨床帶教工作。小組成員由組長負(fù)責(zé)帶教，組長實(shí)施以臨床情景為主的教學(xué)，在實(shí)際工作中，針對組員的臨床薄弱環(huán)節(jié)實(shí)施帶教，以快速提升低年資和其他專科護(hù)士的危重癥新型冠狀病毒肺炎護(hù)理能力。

4 規(guī)范執(zhí)行護(hù)理制度、流程，促進(jìn)專業(yè)化護(hù)理

4.1 探索與建立科學(xué)高效的聯(lián)合救治工作模式 在國家衛(wèi)健委統(tǒng)一部署下，安徽首批重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)在武漢市金銀潭醫(yī)院開展救治工作，根據(jù)需求分駐不同病區(qū)，由于援助護(hù)理人員完全不了解每個(gè)病區(qū)的收治標(biāo)準(zhǔn)、制度及流程，在開展工作前需把各項(xiàng)制度落實(shí)，才有利于后期團(tuán)隊(duì)的綜合管理。因此，整合外院和本院力量，從院感防控、醫(yī)療救治流程優(yōu)化等方面開展具體工作，建立可持續(xù)優(yōu)化的聯(lián)合救治模式，有效減輕醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，提高患者的救治成功率，有效避免責(zé)任不明確、分工不清晰可能帶來的各種問題，最終實(shí)現(xiàn)外援的醫(yī)療隊(duì)員與金銀潭醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員雙方力量的有效整合與優(yōu)化。

4.2 制定操作性強(qiáng)的制度與流程 由于新冠重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)組建的緊急性與臨時(shí)性，以及人員組成的復(fù)雜性，需建立一系列的科學(xué)、可行、有效的工作制度及流程，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作制度化、規(guī)范化及專業(yè)化，以確保護(hù)理質(zhì)量，提升救治成功率，降低醫(yī)護(hù)人員感染率。其中，工作制度與流程重點(diǎn)包括7個(gè)方面：①醫(yī)院感染防控，及時(shí)制定與更新ICU區(qū)域內(nèi)的工作制度與流程，區(qū)域標(biāo)識設(shè)置合理，劃分清楚，簡單明了。②細(xì)化感染防控制度，包括病區(qū)的消毒隔離(明確劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域醒目位置掛防護(hù)流程圖，規(guī)范大家的行為；做好對地面、物品表面、空氣的嚴(yán)格消毒等)、醫(yī)護(hù)個(gè)人防護(hù)要求(為三級防護(hù)，穿防護(hù)服，加戴防護(hù)鏡，督導(dǎo)護(hù)士負(fù)責(zé)檢查進(jìn)出人員穿脫防護(hù)服是否規(guī)范，下班后經(jīng)過半污染區(qū)，脫去防護(hù)服等裝備，進(jìn)行手的嚴(yán)格消毒、洗澡，更換帽子、口罩方可回到休息區(qū))及對重癥患者特殊防控措施等(執(zhí)行嚴(yán)格的消毒隔離制度，接觸患者前后、操作前后必須認(rèn)真洗手，呼吸機(jī)、床單位、地面擦試都要做到一布一桶，院感控部門指導(dǎo)消毒隔離規(guī)范的執(zhí)行，進(jìn)行空氣和呼吸機(jī)表面菌落培養(yǎng)等)。③防護(hù)物資管理，制定病區(qū)防護(hù)物資使用方案，明確目前科室各類物資儲存量，在保障醫(yī)護(hù)人員安全的原則下，規(guī)范合理使用防護(hù)設(shè)備。④治療儀器與設(shè)備維護(hù)，儀器設(shè)備(呼吸機(jī)、血液凈化機(jī)、ECMO等)嚴(yán)格按照使用說明、故障排除方法及應(yīng)急處理措施操作，提高護(hù)理人員的工作效率，保證設(shè)備的完好率。⑤合理排班，確定各班次工作職責(zé)，明確工作流程，采取每班人員相等的三班制或四班制，實(shí)現(xiàn)無縫隙交接班制度，有利于當(dāng)班護(hù)士合理有序地安排本班次工作，順利交接。⑥梳理重點(diǎn)工作流程：一次性防護(hù)服穿脫流程、特殊時(shí)期洗手消毒流程、高風(fēng)險(xiǎn)侵入性操作流程、吸痰與氣管插管的維護(hù)，呼吸機(jī)流程、血液凈化治療流程、ECMO流程、風(fēng)險(xiǎn)流程(防氣管插管管道滑脫、中心靜脈導(dǎo)管、股靜脈導(dǎo)管護(hù)理等)。在分工明確、制度健全、流程合理的基礎(chǔ)上，護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)士隨時(shí)督查、規(guī)范指導(dǎo)，及時(shí)反饋現(xiàn)存問題及解決方法，持續(xù)改善。⑦護(hù)理與治療流程同步化，新型冠狀病毒感染的肺炎傳播疫情作為緊急突發(fā)公共衛(wèi)生事件，在無可參照的治療護(hù)理情況下，其診療試行方案已經(jīng)更新了6版。專家們不斷改進(jìn)診療方案，護(hù)理工作隨即也面臨巨大挑戰(zhàn)。面對診療指南的即時(shí)更新，護(hù)理工作流程也需及時(shí)改進(jìn)，不斷優(yōu)化護(hù)理流程和崗位培訓(xùn)是保證高質(zhì)量護(hù)理水平，保障護(hù)理工作高效、安全開展的關(guān)鍵。

5 重視動(dòng)態(tài)心理評估，及時(shí)給予心理支持

護(hù)理人員的身心健康保證聯(lián)合救治病區(qū)護(hù)理工作順利開展，此次臨時(shí)組建的重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)人員來自不同?？?，如：ICU、呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、普外科等。部分人員從未接受過公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理培訓(xùn)，且無危重患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。而此次疫情爆發(fā)是一個(gè)強(qiáng)烈的心理應(yīng)激過程，重癥病區(qū)護(hù)理工作量大，身體勞累是導(dǎo)致病區(qū)護(hù)士心理應(yīng)激的重要因素[10]。有研究[11]顯示，在SARS期間，不同?？谱o(hù)士對公共衛(wèi)生應(yīng)激事件的反應(yīng)不同，內(nèi)科護(hù)士心理健康狀況較差。因此，在合理排班和一體化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)做好病區(qū)護(hù)士的動(dòng)態(tài)心理狀態(tài)評估，對于心理狀態(tài)欠佳的護(hù)士給予適當(dāng)?shù)男菹⒄{(diào)整，同時(shí)，在病區(qū)和醫(yī)院層面開展心理疏導(dǎo)，以及線上和線下心理門診進(jìn)行心理咨詢。

6 結(jié)語

突發(fā)疫情使護(hù)理管理者面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，危重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要豐富的護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)作為鋪墊，從“全”到“?！?，不斷提升?？茖W(xué)的人員調(diào)配和動(dòng)態(tài)彈性排班、工作制度及流程的制定與落實(shí)、規(guī)范化的病區(qū)管理是有效應(yīng)對此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前提和重要保證，是控制新型冠狀病毒感染的重要手段之一。新型冠狀病毒肺炎患者眾多，需加速建立臨時(shí)病區(qū)統(tǒng)一收治危重癥患者，整合外院和本院護(hù)理力量建立與優(yōu)化聯(lián)合救治模式，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，提高患者診治的有效率，最終實(shí)現(xiàn)外援醫(yī)療隊(duì)與武漢本院醫(yī)護(hù)人員雙方力量的有效整合與優(yōu)化。同時(shí)，護(hù)理隊(duì)伍也應(yīng)建立一套完善的應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的護(hù)理緊急救護(hù)體系，從物資、技術(shù)、人力、感染控制等多方面確保護(hù)理管理質(zhì)量，確?？梢约皶r(shí)響應(yīng)緊急救護(hù)，確保高質(zhì)、高效完成集中護(hù)理救治任務(wù)。