張杰

（昆山宗仁卿紀念醫(yī)院 病案室，江蘇 昆山 215300）

0 引言

數字化病案室是一種有別于傳統(tǒng)的病案室類型，是一種傳統(tǒng)的以紙質主體的病案管理的病案種類，紙質病案在現階段的病案室發(fā)展上存在著較多的問題；例如紙質病案在面臨日益增長的情況下會給病案的管理帶來困難，紙質病案在儲存的過程中需要大量的空間進行儲存，并且對紙質病案儲存時還需要付出大量的物力以及財力，消耗大量的資源。其次，紙質病案在管理方面存在著效率低下的問題，病案的使用及共享都十分的不便[1]。再者，紙質病案在進行病案信息的處理以及開發(fā)利用的過程中效率較低，而紙質病案作為醫(yī)院的重要資料以及寶貴的財富，進行有效的保存，才能夠充分的進行開發(fā)利用，將其中豐富的臨床信息及科研管理信息應用，獲取出有效的醫(yī)學信息；因此，“數字化病案室”這一種運用信息技術將基本的病案信息轉入數據庫，通過網絡為需求者提供服務的病案信息系統(tǒng)具有重要的意義[2]。本文擬對數字化病案室的內涵，如何進行有效率的構建以及現階段數字化病案室的管理問題等內容進行探討研究。

1 數字化病案室的具體內涵

“數字化病案室”于現階段而言并無具體且權威的定義，就表達而言與“數字化病案室”比較接近的有“數字病案室”“電子病案室”或是“虛擬病案室”等這三種表達的方式。關于“數字化病案室”具體意義表達為：一種采用信息網絡技術進行對數字化病案的主體構建的病案室，主要是對病案進行數字化的處理和儲存，并在此基礎上提供相對應的數字化服務，例如提供病案的檢索和查詢。廣義上而言的“數字化病案室”是指針對病案將其進行有效的歸檔處理以及流通整理的一個過程?！皵底只“甘摇碧卣黠@著，常見的有以下幾個特征特點：①病案信息收集及整理高效性以及高質量，能夠利用高效率及高質量的信息技術對病案對信息進行收集和整理。②信息的高度整合。通過將全院的病案信息進行整合，能夠將醫(yī)院內的病案信息集成海量的病案資源是“數字化病案室”最為主要的特征。③信息服務的高水平。海量的病案資源，能夠為醫(yī)院中的臨床部門、科研部門、管理部門，甚至所涉及的醫(yī)院外部的患者，社會機構提供較為高水平、高質量的病案信息服務[3]。

2 數字化病案室構建

數字化病案室相較于傳統(tǒng)的病案室，最大的區(qū)別特點就是引入的信息技術，一個完整的數字化病案室是一項巨大的系統(tǒng)的工程，對系統(tǒng)的設計及實施也有較高的標準要求。

2.1 基礎建設。數字化病案室的基礎構建主要依賴基礎設備的支持，對于基礎的設施設備應該保證其有足夠的儲備容量以及快速的網絡系統(tǒng)來支持病案室的構建[4-5]。構建的數據庫常規(guī)的可選擇Oracle或者是SQL Serever等主流的平臺選擇可以選擇Linux、Windows等等。

2.2 數字化病案室所應用的系統(tǒng)。完整的數字化病案室，在管理使用過程中應該具備以下的應用系統(tǒng)：①需包括有紙質病歷的歸檔系統(tǒng)，紙質病歷系統(tǒng)指導是，針對以往患者的紙質病歷進行相關的回收以及歸納，之后再進行相關的病理歸檔處理，病理歸檔處理包括分科的歸檔處理，主要是對病歷的歸檔的情況，進行整合并生成歸檔情況并研究其未交缺交的數據；②還需要包括有，關于電子病歷的歸檔系統(tǒng)：針對的是電子病歷的歸檔分科處理的系統(tǒng)，這樣的系統(tǒng)應該包括有完整性的審查功能，以及病歷的歸檔時間。③病案的數字化影像形成處理系統(tǒng)：這一系統(tǒng)主要針對的是紙質病案進行數字化影像的處理，也包括電子病歷無法包含在內的知情同意書等醫(yī)療文件，對其進行數字化影像處理。數字化影像通常包括有兩種形式，數碼掃描以及數字化掃描；可根據實際的情況進行選擇，具體使用均可沿用兩種研究方式。④數字化病案信息的相關檢索系統(tǒng)：針對是臨床的需求以及科研的需求，主要是根據病案的信息來針對性的檢索。在獲取到相關的病案信息列表之后，若是在允許檢閱的權限范圍之內，就可對病案進行進一步的閱讀。這樣的信息檢索相當于“虛擬化數字化的病案圖書館”，病案數據在允許檢閱的范圍之內相當于進行了二次開發(fā)，而建立可供研究的專用專題病案數據可，就可以滿足相關的科研部門所需的病案信息的需求，提供寶貴的信息財富。⑤病歷資料系統(tǒng)：病歷資料主要針對的是患者或是相關的保險機構，基礎的病歷資料能夠給患者提供資料復制，數字化病案采取信息的紙張打印也就相當于用戶資料進行復制，但是由病歷資料系統(tǒng)打印出來的資料更為簡便快捷。病歷資料系統(tǒng)系統(tǒng)的必要功能，應該注意在設置的過程中應該提供相應的用戶信息登記、身份證明資料、服務收費等資料程序功能。

3 數字化病案室的管理

3.1 數字化病案室于管理初期存在問題

3.1.1 數字化的病案管理工作存在工作制度不完善問題：在數字化病案室成立之后，病案的管理仍然沿用著傳統(tǒng)的病案管理制度，因此數字化病案的交接上就會出現質量控制、糾紛數字化病案、院外機構調用、使用權限等問題，在沒有具體的固定情況下，不僅會增加管理的難度，還會造成醫(yī)療信息隱患和醫(yī)療的糾紛的問題，一定程度上還會降低病案管理人員的工作效率。

3.1.2 數字化的病案流程存在缺陷：初期是針對已經歸檔上架的歷史紙質病案進行逐頁的翻拍數字化歸檔處理，由于工作空間的問題限制了工作人員，數量大，且流程復雜，導致數字化歸檔的時間不斷的延遲，因此也造成數字化的病案使用效率低下的問題，例如在質量檢查和復印需求、科研借閱方面常出現問題。

3.1.3 數字化病案過程中監(jiān)管不到位：在管理初期時，病案數字化成像時出現了的圖片頁面傾斜、拍攝模糊、重影的狀況，醫(yī)院的反饋渠道早期時有缺失的狀況，因此當使用者發(fā)現數字化的圖片出現時，沒有得到有效及時的解決。在面對收費問題、醫(yī)療糾紛類似等類型的數字化病案問題，沒有作為區(qū)分管理，在服務系統(tǒng)中也沒有出現提示，還存在著使用不當、打印限制和缺少修改等情況。

3.1.4 在使用上沒有完全擺脫傳統(tǒng)的紙質病案：主要是兩個原因所導致，一方面，醫(yī)護人員長期使用紙質病案進行病情的查看，使用電腦進行病情數字化處理還沒有適應并且去轉換，或是因為年齡等原因不熟悉數字化病案的查找以及設置。另一方面，數字化病案在醫(yī)護人員不熟悉操作的過程中會減慢其歸檔的速度，這樣一來就局限的數字化病案的適用范圍和使用效率?；驎е虏荒軌驖M足患者對病案的需求，或者是無法滿足某些管理人員檢查的需求，所以只能繼續(xù)使用紙質病案進行服務。

3.2 數字化病案室管理改進

3.2.1 對病案的管理流程重組：針對數字化病案，進行全新的加工設置處理。①數字化病案：在對紙質病案進行編碼質控后，將常規(guī)的流程改為交接登記、數碼照片拍攝、圖片轉化、目錄處理、圖片分類、圖片上傳；②紙質病案：傳統(tǒng)的數碼拍攝進行傳統(tǒng)的常規(guī)歸檔處理。

3.2.2 提高數字化病案的服務能力：①保證數字化病案與紙質病案的高度一致性。②提高數字化病案的歸檔效率，將數字化病案的流程標準化。③加強對數字化信息的安全管理：營造并保證數字化病案的網絡環(huán)境的安全性，以防在進行信息處理的過程中數字化的病案信息外泄和丟失。在更換大容量的存儲服務器后，對已經形成的病案數據進行雙重備份，并且嚴格控制前臺圖片的拷貝，降低圖片數據由于拷貝而形成的法律風險。④建設好數字化病案服務平臺，對于數字化病案進行加密和等級分類，實現嚴謹科學的管理。⑤組織開展好數字化信息的培訓工作，保證醫(yī)療專業(yè)技術和網絡信息技術能夠同步，保證醫(yī)護人員在使用電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范性，并且要培養(yǎng)病案管理人員的服務能力和責任心。樹立其良好的服務意識和良好的職業(yè)道德操守。

綜上所述，數字化病案室，作為我院的一個重要醫(yī)療信息管理部門，有效的加強服務管理能力具有重要的意義，加強數字化病案室的服務管理，也是加強整個醫(yī)院的綜合管理能力。因此，提高醫(yī)院的數字化信息病案管理具有必要性。