胡遠(yuǎn)賓，王維，劉芬，張敏，李彩霞

（內(nèi)蒙古包頭市第八醫(yī)院 耳鼻咽喉科，內(nèi)蒙古 包頭）

0 引言

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)在我國(guó)廣泛應(yīng)用以來，鼻內(nèi)鏡治療慢性鼻-鼻竇炎，鼻腔鼻竇良性、惡性腫瘤以及鼻顱底外科方面已經(jīng)取得巨大的進(jìn)展。然而，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥始終困惑著鼻科醫(yī)生。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)的出現(xiàn)，使得鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)跨上了新的臺(tái)階。大大地降低了手術(shù)的并發(fā)癥。本科自2016年3月至2019年5月，開始電磁導(dǎo)航在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中的應(yīng)用，對(duì)105例進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

本組105例，男61例，女44例，年齡16～78歲，平均47歲，其中慢性上頜竇炎15例、慢性額竇炎11例、慢性篩竇炎（含伴鼻息肉患者）14例、慢性蝶竇炎8例、慢性全組鼻竇炎伴鼻息肉29例、右側(cè)上頜竇骨瘤2例、蝶竇囊腫3例、術(shù)后復(fù)發(fā)性鼻竇炎13例、內(nèi)翻性乳頭狀瘤8例、上頜竇惡性腫瘤2例。全部在電磁導(dǎo)航引導(dǎo)下鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。

1.2 手術(shù)設(shè)備

美國(guó)Medtronic Fusion電磁導(dǎo)航系統(tǒng)及配套手術(shù)器械；德國(guó)STORZ三精片超高清影像系統(tǒng)及0°、30°、70°內(nèi)鏡及配套手術(shù)器械。

1.3 手術(shù)方法

本組105例，在術(shù)前1～3 d行鼻竇CT（1 mm層厚掃描）檢查，包括水平位、冠狀位、矢狀位?；蛲瑫r(shí)MRI檢查。將影像數(shù)據(jù)存入光盤。于術(shù)前存入Medtronic Fusion電磁導(dǎo)航系統(tǒng)，影像三維重建。重建三維模型，并在三維模型上選擇9～11個(gè)位點(diǎn)供術(shù)中配準(zhǔn)定位時(shí)使用[1]。術(shù)前調(diào)整患者體位，將電磁導(dǎo)航系統(tǒng)磁場(chǎng)發(fā)生裝置放于患者頭部左側(cè)上方30 cm，偏后10～20 cm，常規(guī)鼻面部消毒后。連接導(dǎo)航系統(tǒng)，進(jìn)行配準(zhǔn)，并將術(shù)中使用的手術(shù)器械注冊(cè)。完成后，術(shù)者可根據(jù)已知的解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)志或體表標(biāo)志觀察配準(zhǔn)效果，是否與實(shí)際解剖有偏差，通常以鼻中隔后緣及鼻腔底壁判斷導(dǎo)航的精確度[2]。若偏差＞2 mm需重新配準(zhǔn)。若偏差在0.5 mm以內(nèi)，術(shù)者即可在導(dǎo)航引導(dǎo)下開始手術(shù)。

2 結(jié)果

本組105例術(shù)中導(dǎo)航效果良好，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。從術(shù)前電磁導(dǎo)航系統(tǒng)，安放頭架，配準(zhǔn)，注冊(cè)到手術(shù)開始準(zhǔn)備時(shí)間，平均20 min。與無導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間平均縮短30 min。配準(zhǔn)系數(shù)應(yīng)保持在1.0～2.1 mm，平均1.8 mm，對(duì)應(yīng)點(diǎn)之間誤差＜1 mm。本組5例出現(xiàn)配準(zhǔn)偏差，重新調(diào)整磁場(chǎng)發(fā)生裝置，安放頭架。

3 討論

計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)則是鼻內(nèi)鏡外科里程碑式的進(jìn)步[3]。再利用導(dǎo)航引導(dǎo)下辨認(rèn)重要解剖標(biāo)志，如顱底和眶紙板，篩前動(dòng)脈、視神經(jīng)管等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行對(duì)比[3]。由此明顯降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

對(duì)于術(shù)者而言，不可完全依靠電磁導(dǎo)航系統(tǒng)。要求必須有扎實(shí)的鼻腔、鼻竇及顱底解剖學(xué)基礎(chǔ)及良好的CT、MRI影像學(xué)閱片能力。且術(shù)前認(rèn)真閱片，了解有無特殊解剖變異，以便術(shù)中結(jié)合電磁導(dǎo)航引導(dǎo)，順利完成手術(shù)[5]。術(shù)中不斷檢查導(dǎo)航的準(zhǔn)確性，防止誤導(dǎo)發(fā)生[3]。配準(zhǔn)是將術(shù)前患者CT上具體每一點(diǎn)與患者頭面部的點(diǎn)建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，采用解剖標(biāo)志或體表明顯標(biāo)志進(jìn)行配準(zhǔn)[1]。配準(zhǔn)系數(shù)應(yīng)保持在1.0～2.1 mm，平均1.8 mm，對(duì)應(yīng)點(diǎn)之間誤差＜1 mm。在1～2 mm配準(zhǔn)系數(shù)越高，誤差＜1 mm范圍越小。導(dǎo)航系統(tǒng)顯示位置越接近患者真實(shí)解剖位點(diǎn)，手術(shù)安全性越高。

本組105例手術(shù)統(tǒng)計(jì)，使用電磁導(dǎo)航引導(dǎo)手術(shù)，與傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間比，平均縮短手術(shù)30 min。盡管術(shù)前準(zhǔn)備平均20 min，由于術(shù)中術(shù)者能夠迅速辨認(rèn)關(guān)鍵解剖標(biāo)志，因此，手術(shù)能夠在更短時(shí)間內(nèi)完成。其中5例術(shù)中重新配準(zhǔn)，均系調(diào)整頭位所致[6]。

本科對(duì)于慢性鼻竇炎同時(shí)需要鼻中隔矯正的患者，采取先行鼻中隔矯正術(shù)，再做導(dǎo)航配準(zhǔn)，避免因頭位變化引起導(dǎo)航失準(zhǔn)。術(shù)中助手應(yīng)隨時(shí)觀察頭架是否有松動(dòng)，定時(shí)用探針移到患者鼻尖或鼻小柱標(biāo)志性位置處，在CT三維圖像上對(duì)比導(dǎo)航探針?biāo)军c(diǎn)有無誤差移位，若偏差＞2 mm需重新配準(zhǔn)[7]。

總之，未來電磁導(dǎo)航在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中應(yīng)用會(huì)更廣泛，無論是正在使用還是準(zhǔn)備使用電磁導(dǎo)航的醫(yī)師，都應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到這一輔助工具的優(yōu)點(diǎn)和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，才能促進(jìn)電磁導(dǎo)航的完善和發(fā)展[8]。