賈瑞雪，陳菊秀，李勇

（解放軍九四六醫(yī)院，新疆 伊寧）

0 引言

截肢是指通過(guò)外科手段將失去生存能力、沒(méi)有生理功能和危害生命的肢體切除，以挽救生命，并通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練和安裝假肢，改善肢體功能，最終重建具有生理功能的殘端的方法。截肢手術(shù)會(huì)給病人帶來(lái)不同程度的軀體殘疾和缺陷，同時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重的生理功能障礙和心理失衡反應(yīng)[1]。本科2019年4月收治1名因碾壓傷致雙下肢不完全離斷并截肢的患者，現(xiàn)將護(hù)理措施介紹如下。

1 病例介紹

患者張某，男，56歲，已婚，修理工，于2019年4月4日不慎被向前行駛的挖掘機(jī)履帶碾壓致雙下肢2 h入院，當(dāng)時(shí)感雙下肢疼痛，不能活動(dòng)，伴有活動(dòng)性出血，急打120送入我院就診，測(cè)血壓40/20 mmHg，立即給予積極液體復(fù)蘇，血壓逐漸上升至70/50 mmHg，門(mén)診以“失血性休克”收入本科。RD示：右髖臼、坐骨支及雙下肢多發(fā)骨折、雙下肢軟組織損傷并積氣、異物。查體，T：不升，P：143次/min，R：16次/min，BP：74/24 mmHg。患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，呈嗜睡狀，口渴感明顯，面色蒼白，口唇發(fā)紺，雙下肢大片肌肉撕脫，骨骼暴露，傷口處污物。入科后立即給予中央心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、吸氧、鎖骨下中心靜脈置管，查血?dú)狻⑸?，給予輸血等抗休克治療，積極完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行雙側(cè)小腿毀損傷清創(chuàng)、截肢、殘端包埋術(shù)、VSD覆蓋術(shù)。于6 h后返回病區(qū)，測(cè)血壓為59/36 mmHg，術(shù)后繼續(xù)抗休克治療，持續(xù)VSD沖洗，藥物治療給予防感染、保護(hù)臟器功能、營(yíng)養(yǎng)，止疼等對(duì)癥治療?；颊咦≡?0 d，病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，雙下肢截肢處傷口愈合良好，順利出院。

2 護(hù)理措施

2.1 密切觀察患者病情變化

患者因碾壓傷至肢體毀損伴嚴(yán)重污染，出血量較多，有發(fā)生各器官功能障礙的危險(xiǎn)，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征、神志、傷口滲血滲液等情況，防止休克的再次發(fā)生，隨時(shí)關(guān)注化驗(yàn)結(jié)果，危急值及時(shí)通知醫(yī)生，準(zhǔn)確記錄出入量并做好記錄。

2.2 心理護(hù)理

面對(duì)突如其來(lái)的遭遇，患者表現(xiàn)出情緒低落，少言少語(yǔ)，時(shí)而默默嘆氣，流淚，一時(shí)無(wú)法接受截肢的現(xiàn)實(shí)，患者心情比較復(fù)雜。作為護(hù)士我們應(yīng)用良好的語(yǔ)言、行動(dòng)以及親和的態(tài)度取得患者的信任，在操作技術(shù)上盡量減輕患者的疼痛，積極對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)指導(dǎo)和健康宣教，樹(shù)立患者對(duì)疾病的看法，尊重患者，鼓勵(lì)家屬朋友陪護(hù)探視，避免對(duì)患者表露出負(fù)面情緒。滿足病人合理要求，提高病人治療的依從性與積極性。

2.3 疼痛護(hù)理

疼痛是截肢術(shù)后常見(jiàn)的臨床癥狀之一，術(shù)后疼痛控制不佳可造成軀體和精神痛苦。截肢患者常常伴有幻肢痛，幻肢痛是指主觀感覺(jué)已切除的肢體仍然存在，并出現(xiàn)不同程度的殘肢痛和幻肢痛，發(fā)生率為50%～80%[2]。做為護(hù)士應(yīng)體察和理解患者，從每個(gè)具體環(huán)節(jié)減輕患者疼痛。患者使用Wong-barker面部表情量表，評(píng)估為4分，重度疼痛，難以入睡，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶100 mg肌肉注射，安排安靜舒適病房，用軟枕抬高患肢30°～40°，利用靜脈及淋巴回流，減輕水腫。術(shù)后患肢部位給予冷敷，減少傷口滲血，同時(shí)減輕疼痛。在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確、防止粗暴引起或加重患者的疼痛。

2.4 傷口護(hù)理

保持VSD敷料在密封狀態(tài)，定期檢查負(fù)壓，及時(shí)調(diào)整。每日更換負(fù)壓引流裝置，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。床旁備止血帶，防止大出血發(fā)生。觀察傷口引流液的量及性質(zhì)、滲血情況，敷料松緊適宜，防止因包扎過(guò)緊引起殘端缺血壞死。

2.5 皮膚護(hù)理

患者術(shù)后行動(dòng)不便，長(zhǎng)期臥床易出現(xiàn)壓瘡，每日按需給患者翻身，保持皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，床單位定時(shí)更換，保持平整清潔、干燥。

2.6 飲食指導(dǎo)

患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，胃腸功能減弱，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高維生素、粗纖維、易消化飲食，防止發(fā)生腹脹、便秘。每日飲水量2000 mL左右，防止尿路感染。

3 功能鍛煉

術(shù)后指導(dǎo)患者做深呼吸練習(xí)，防止肺部感染。在不引起疼痛的情況下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)收等活動(dòng)，協(xié)助殘肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以髖內(nèi)收為主，練習(xí)俯臥位和髖關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)，防止屈曲攣縮，殘端給予壓迫、拍打、按摩、蹬踩，由軟物到硬物，逐漸增加負(fù)重，強(qiáng)化韌帶和肌肉力量，促進(jìn)新血管形成。

假肢安裝一般在術(shù)后半年，身體恢復(fù)情況良好狀態(tài)下進(jìn)行佩戴，選擇假肢時(shí)應(yīng)考慮假肢長(zhǎng)短是否合適，各關(guān)節(jié)軸的位置、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的角度、接受腔的吻合度是否適宜。穿戴假肢時(shí)要注意吻合口皮膚情況，避免磨損，若出現(xiàn)明顯不適應(yīng)停止使用。

4 護(hù)理體會(huì)

截肢術(shù)后患者承受巨大的生理和心理壓力，通過(guò)40 d的責(zé)任制護(hù)理，取得患者信任，以患者的利益為重，積極引導(dǎo)，通過(guò)安裝假肢可提高生活質(zhì)量，使患者對(duì)未來(lái)逐漸產(chǎn)生信心。積極有效的護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)患者健康，患者最終順利出院，護(hù)理隨訪持續(xù)跟進(jìn)。