帕吾孜葉·帕爾哈提，多力昆·吾甫爾,2*

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 頜面外科，新疆 烏魯木齊）

0 引言

錯(cuò)牙合畸形通常是患者在兒童時(shí)期生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中因遺傳因素或環(huán)境因素所導(dǎo)致的牙齒、牙合骨、顱面發(fā)生畸形，或出現(xiàn)牙量、骨量異常和牙骨牙弓的錯(cuò)位，如：上下牙弓、牙合骨與顱面之間的不協(xié)調(diào)等[1]。牙槽骨骨量是牙齒安全移動(dòng)的前提條件，也是錯(cuò)牙合畸形矯正的基礎(chǔ)。錯(cuò)牙合畸形矯正的治療目的是使得牙齒可進(jìn)行高效移動(dòng)，同時(shí)減少該過(guò)程中對(duì)牙齒基礎(chǔ)組織所造成的磨損和傷害，但臨床錯(cuò)牙合畸形矯正術(shù)后常出現(xiàn)不良反應(yīng)-牙根吸收，明顯的牙根吸收雖在正畸治療中較為少見，但其發(fā)生所造成的傷害是不可逆的，因此該不良反應(yīng)可能影響正畸治療效果[2-3]。李哲儀等[4]提出：在制定正畸治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮不同垂直骨面型之間的下切牙區(qū)牙槽骨形態(tài)的差異影響。

1 錯(cuò)牙合類型對(duì)牙槽骨骨量的影響

骨性Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合與骨性Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合為臨床上常見的兩種錯(cuò)牙合畸形，嚴(yán)重影響顏面美觀及咀嚼功能。骨性Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合臨床表現(xiàn)為上頜前牙唇傾、下頜前牙深覆牙合、深覆蓋，骨性Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合的臨床表現(xiàn)為上頜前牙舌向傾斜、深覆牙合[5]。

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形表現(xiàn)為咬合紊亂畸形，常伴有下頜前突，其發(fā)生原因是由于患者上、下頜骨發(fā)育速度和程度失衡導(dǎo)致的頜面部畸形，對(duì)患者牙齒的咀嚼功能和心理具有不良影響[6]。正畸治療過(guò)程中出現(xiàn)牙根吸收這一不良反應(yīng)的因素較為復(fù)雜，李明等[7]認(rèn)為其必要條件為牙齒在正畸治療過(guò)程中受到的損傷和刺激，根據(jù)兩者的來(lái)源可分為牙髓和牙周感染、正畸治療、埋伏牙或腫物壓力引起的牙根吸收。骨性Ⅱ、Ⅲ類患者前牙牙根長(zhǎng)度明顯短于骨性Ⅰ類患者的長(zhǎng)度。牙根吸收在骨性Ⅱ類患者中發(fā)生率最高，其次是Ⅲ類患者，Ⅰ類患者中發(fā)生的最少，骨性Ⅰ類患者的上前牙唇腭側(cè)骨質(zhì)厚度均大于骨性Ⅱ、Ⅲ類患者，骨性Ⅱ、Ⅲ類患者可能更易發(fā)生牙根吸收。關(guān)注患者在正畸治療過(guò)程中牙根吸收的程度并對(duì)其進(jìn)行控制，可一定程度減少因忽略牙根吸收導(dǎo)致矯正治療效果受到的影響。

2 正畸治療對(duì)牙槽骨骨量的影響

錯(cuò)牙合畸形矯正的治療目標(biāo)是在實(shí)現(xiàn)牙齒高效移動(dòng)的同時(shí)降低該移動(dòng)過(guò)程對(duì)相關(guān)牙齒組織造成的損害。牙根吸收是正畸治療中較為常見的不良反應(yīng)，可能會(huì)影響到錯(cuò)牙合畸形矯正治療的整體效果。而牙根吸收在正畸矯治過(guò)程中難以完全杜絕，因此該治療的理想目標(biāo)是控制治療過(guò)程中僅發(fā)生牙槽骨吸收，減少或避免牙骨質(zhì)吸收。

然而，錯(cuò)牙合畸形矯正的具體實(shí)施過(guò)程中，牙骨質(zhì)因受壓力不可避免地出現(xiàn)破骨細(xì)胞而降低了對(duì)牙根的保護(hù)作用，導(dǎo)致牙根吸收的發(fā)生率增加，因此牙根吸收情況的出現(xiàn)通常也與牙骨質(zhì)所受壓力過(guò)大或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素相關(guān)[8]。牙槽骨作為牙齒周圍的主要支持硬組織，不恰當(dāng)?shù)某C治方案或不合適矯治力度可能導(dǎo)致牙槽骨被過(guò)度破壞而出現(xiàn)牙根吸收、牙齒松動(dòng)脫落以及牙槽骨缺損等現(xiàn)象。

3 骨開窗、骨開裂

牙槽骨是正畸牙移動(dòng)的基礎(chǔ)，其結(jié)構(gòu)完整性被破壞則會(huì)出現(xiàn)牙槽骨缺損現(xiàn)象。牙槽骨缺損常見的有骨開裂和骨開窗：前者由于牙槽嵴頂處骨組織缺損而導(dǎo)致牙根暴露使得牙齦萎縮或產(chǎn)生深牙周袋；后者則由于牙根表面局部骨缺損導(dǎo)致牙根暴露，二者區(qū)別在于后者缺損部位不涉及牙槽嵴。過(guò)研究錐形束CT在切牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨開窗及開裂診斷中的應(yīng)用，結(jié)果表明：骨開窗中骨性分類有三種，分別為骨性Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類，其中骨性Ⅱ類的發(fā)生率顯著高于另外兩個(gè)類型（P＜0.05），作者分析其原因認(rèn)為可能與骨性Ⅱ類的患者前牙牙根接觸骨皮質(zhì)使得骨質(zhì)受到嚴(yán)重破壞等情況有密切關(guān)系；研究結(jié)果表明：骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合病人左、下、中切牙的根尖部、根尖1/3段、根頸1/3段的唇側(cè)牙槽骨厚度顯著小于正常牙合成人（P＜0.05），表明骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合使得病人下切牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨變?。粓?bào)道表明：牙根尖移動(dòng)到骨皮質(zhì)極限位置時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致骨開窗、骨開裂以及牙根吸收等并發(fā)癥；研究表明：各種程度牙槽骨缺損狀況均可采用CBCT進(jìn)行診斷，所得結(jié)果較為明確和理想。

治療前存在的骨開裂、骨開窗會(huì)影響正畸的治療效果；而給予過(guò)大的矯治力度也可能會(huì)導(dǎo)致骨開裂骨開窗的出現(xiàn)，因此在進(jìn)行錯(cuò)牙合畸形矯正治療前采用CBCT評(píng)價(jià)骨缺損的程度，并以此為依據(jù)制定合理的治療方案，目標(biāo)在于避免造成新的骨缺損并減輕原本存在的骨缺損程度。

4 錐形術(shù)CT（CBCT）在牙槽骨骨量分析中的應(yīng)用

CBCT相比于傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)具有放射計(jì)量少、掃描時(shí)間短、偽影少、精確度高等優(yōu)點(diǎn)。分析其原因在于該技術(shù)結(jié)合了影像學(xué)和CT的優(yōu)勢(shì)，可避免顱頜面?zhèn)任黄霈F(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)影像重疊或圖像變形等結(jié)果，另外錯(cuò)牙合畸形矯正的治療是以三維成像作為重要輔助手段，可進(jìn)行三維方向評(píng)估，而反觀二維的頭顱側(cè)位片則以非平行X線投照三維物體，因而投像中的物體較原物體發(fā)生明顯變形。從臨床醫(yī)學(xué)的應(yīng)用推廣來(lái)看，CBCT可實(shí)現(xiàn)牙槽骨的質(zhì)、量與重要解剖結(jié)構(gòu)之間相關(guān)性的評(píng)價(jià)，為患者錯(cuò)牙合畸形矯正的治療提供理論依據(jù)，因此可考慮采用CBCT對(duì)接受錯(cuò)牙合畸形矯正治療的患者牙槽骨的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，具有較高可行性。牙槽骨骨量是牙齒安全移動(dòng)的前提條件，也是正畸治療的基礎(chǔ)。CBCT能較清晰地評(píng)估牙槽骨的厚度、密度并可視化評(píng)價(jià)牙齒與牙槽骨的關(guān)系。

目前臨床上牙根吸收的評(píng)價(jià)暫無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，通常其程度的評(píng)價(jià)是采用拔除牙體后采用形態(tài)學(xué)或掃描電鏡進(jìn)行觀察和測(cè)量，因此X線檢查存在較大不足，卻是評(píng)估牙根吸收的唯一手段。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，CBCT在錯(cuò)牙合畸形矯正的治療中的應(yīng)用改變了臨床上傳統(tǒng)使用的二維X線作為診斷和治療手段的現(xiàn)狀，并彌補(bǔ)了不足。若在以后的應(yīng)用中可解決CBCT操作軟件和CT值標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、放射劑量較高和軟組織影像較差等問(wèn)題，該技術(shù)手段必將成為臨床錯(cuò)牙合畸形診斷的有力依據(jù)和手段，極大可能將被廣泛應(yīng)用。

綜上所述，在實(shí)施正畸治療前，應(yīng)先觀察患者的牙槽骨和牙根的形態(tài)，然后向患者明確其骨缺損區(qū)域是否有牙根凹凸感、壓痛、頰舌向叩痛等情況，并進(jìn)行骨性分類，根據(jù)分類結(jié)果對(duì)可疑牙位行CBCT檢查，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果計(jì)劃并實(shí)施相應(yīng)治療措施。CBCT較傳統(tǒng)X光片更能準(zhǔn)確探測(cè)到漏斗形和唇舌側(cè)的缺損，通過(guò)對(duì)根尖1/3、根中1/3、根頸1/3及唇側(cè)牙槽骨附著高度的測(cè)量，并與個(gè)別正常牙合牙槽骨厚度對(duì)比，得出前牙區(qū)不同位置的牙槽骨缺損情況，提示醫(yī)生選擇合適的矯治方法，對(duì)下切牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨厚度及高度進(jìn)行評(píng)估，適當(dāng)加入轉(zhuǎn)矩力，在治療方案實(shí)施前需考慮下切牙移動(dòng)的具體方式和程度等情況，避免引起牙周組織與牙槽骨的進(jìn)一步損傷?，F(xiàn)在提倡健康矯治的理念，此研究有助于最佳矯治力的探討，以預(yù)防骨開創(chuàng)、骨開裂等牙槽骨損失。