張玲，朱江

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科，重慶）

1 聲門上型喉癌cN0 患者頸淋巴結轉移的規(guī)律

聲門上區(qū)有相當豐富的淋巴網，研究發(fā)現(xiàn)聲門上區(qū)淋巴液引流量自上而下逐漸減少，同側引流占主要，向對側引流較少[1]。有報道[2]指出，位于中線部位的病灶向雙側頸淋巴結轉移的幾率較局限一側的病灶高（P＜0.01）。另一則報道[3]也指出當原發(fā)病灶位于喉部中線或侵及中線部位時，其向兩側頸淋巴結轉移的機率將增加。還有一則報道[4]將患者分為三組，第一組21 例患者，病變位于一側到達中線但不越過中線；第二組包括25 例患者，病變主要累及一側并橫跨中線；第三組包括26 例患者，病變累及兩側喉部或生長到喉中線，所有患者均行雙側頸清掃術，72 例患者中，病理檢查發(fā)現(xiàn)隱匿 性 區(qū)域轉移16 例（9 例pN1，4 例pN2b，3 例pN2c）。T2、T3和T4的隱匿性轉移率隨著T 分期的增加而增加，T2、T3和T4分別從8.3%增加到22.7%和31.2%。第三組26 例患者中有2 例（7.7%）發(fā)現(xiàn)雙側頸部淋巴結轉移。第二組中只有1 例患者（4%）同時有同側和對側淋巴結轉移。病變位于一側的21 例患者中無1 例發(fā)生對側頸部轉移。

有學者指出[5]聲門上型喉癌頸淋巴結主要是沿頸靜脈鏈轉移，轉移最多的是Ⅱ區(qū)，其次Ⅲ區(qū)，Ⅰ區(qū)和Ⅴ區(qū)少見，聲門上型喉癌頸淋巴結轉移至Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)的發(fā)生率分別為79.6%、7.58%，但Ⅰ區(qū)轉移率僅1%。季文樾等[6]對100 例聲門上型喉癌N0M0患者進行擇期性頸清掃術，術后經過活組織檢查證實38 例腫瘤患者頸部淋巴結轉移呈陽性，其中患側轉移有33 例，雙側轉移有4 例，對側轉移僅1 例，發(fā)現(xiàn)轉移淋巴結總共51 例，分布在Ⅰ區(qū)（1 個，2%）、Ⅱ區(qū)（37 個，71%）、Ⅲ區(qū)（12 個，24%）、Ⅳ區(qū)（1 個，2%），Ⅴ區(qū)未發(fā)現(xiàn)轉移淋巴結。Djordjevic 等[7]對193 例cN0聲門上型喉癌患者進行對雙側選擇性頸清掃，術后發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移Ⅱ區(qū)占77.5%，Ⅲ區(qū)占20%，Ⅳ區(qū)進占1 例（2.5%）。

一則對89 例cN0聲門上喉癌患者行頸淋巴清掃術標本病理連續(xù)切片分析報道[8]，32 例（36.0%）發(fā)生淋巴結轉移，其中患側轉移30 例、雙側轉移2 例，淋巴結轉移以Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)居多，共占90.2%，Ⅵ區(qū)未見轉移淋巴結。一項對96 例聲門上型喉癌cN0患者進行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)行擇區(qū)性淋巴結清掃后證實，患者中12 例（12.5%）存在淋巴結轉移，轉移淋巴結分布為Ⅰ區(qū)1 枚，Ⅱ區(qū)10 枚，Ⅲ區(qū)8 枚，Ⅳ區(qū)2 枚[9]。另有一項回顧性分析中[10]，41 例聲門上型喉癌cN0患者的淋巴結轉移主要分布在Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)，有Ⅳ區(qū)轉移患者同時伴有Ⅱ區(qū)和（或）Ⅲ區(qū)轉移，未發(fā)現(xiàn)Ⅴ區(qū)淋巴結轉移，其轉移規(guī)律符合頸部淋巴引流特點。

綜合上述報道，cN0聲門上型喉癌患者頸淋巴結轉移最常見的區(qū)域是Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)，Ⅳ區(qū)受累常伴有Ⅱ、Ⅲ區(qū)受累；Ⅰ及Ⅳ區(qū)的頸淋巴結受累少見；Ⅴ區(qū)幾乎未見受累。

2 頸部淋巴結的處理方法

對cN0聲門上型喉癌患者頸部淋巴結的處理方法存在爭議，目前常用的處理方法主要有：①頸部淋巴結清掃術；②放射治療聯(lián)合手術治療；③臨床觀察，待有淋巴結轉移，成為臨床病灶后再治療等。

2.1 頸部淋巴結清掃術

對于cN0聲門上型喉癌患者頸部淋巴結的手術治療方面，經過了3 個階段：根治性頸淋巴結清掃術或全頸清掃術、改良性頸清掃術、擇區(qū)性頸清掃術[11]。

2.1.1 根治性頸淋巴結清掃術或全頸淋巴結清掃術及改良性頸淋巴結清掃術

由于聲門上型喉癌cN0患者頸淋巴結轉移常見的受累區(qū)域是Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)，根治性頸淋巴結清掃術擴大了切除范圍，造成頸部重要解剖結構的喪失，嚴重損害了患者的生理功能，故現(xiàn)已基本被摒棄。遂提出了改良性頸淋巴結清掃術[12]，即在根治性頸淋巴結清掃術的基礎上保留了胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經3 個結構中1 個或多個[13]，并根據被保留的結構而進行命名。后來多個報道提出[14-16]，聲門上型喉癌cN0患者頸淋巴結轉移最常見的受累區(qū)域是Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)，且Ⅲ區(qū)受累常與Ⅱ區(qū)相伴；Ⅰ及Ⅳ區(qū)的頸淋巴結很少受累；Ⅴ區(qū)幾乎未見受累，因此提出了擇區(qū)性頸淋巴結清掃術。

2.1.2 擇區(qū)性頸淋巴結清掃術

擇區(qū)性頸清掃術是根據原發(fā)灶侵犯情況，選擇性清掃最可能轉移部位的分區(qū)淋巴結，爭取在與其他手術方式預后相當?shù)那闆r下減少手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥，所有擇區(qū)性頸淋巴結清掃術均常規(guī)保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈及副神經。一旦決定手術，那么是否應該常規(guī)進行雙側選擇性頸淋巴清掃術的問題就出現(xiàn)了。在所有聲門上型喉癌中，有些學者支持常規(guī)的雙側頸淋巴清掃術，然而有學者認為雙側頸淋巴結清掃會破壞整個的淋巴結系統(tǒng)，從而破壞了頸部的屏障，故有學者則根據原發(fā)腫瘤的部位和范圍考慮在轉移風險較高的一側進行同側頸淋巴清掃術[17-18]。Werner 等[19]認為術中檢測前哨淋巴結可能有助于術者判斷是否行雙側頸淋巴結清掃，前哨淋巴結手術是有希望的，因為它比術前和術中診斷更可靠，因此可能適合于避免不必要的對側頸部清掃術。

1990 年，DeSanto 等的[20]研究分析了247 例患者，其中222 例接受了單側或同時進行雙側頸淋巴清掃術。隨訪患者直至死亡，或者在治療后至少3 年。在單側頸清掃術時病理檢查陰性的患者中，只有1 例（1/98）后來發(fā)展為對側頸部疾病。這項研究緊隨其后的研究都表明早期聲門上癌的對側轉移發(fā)生率不到10%。所有這些研究都表明，對側擴散是不常見的，可能不需要常規(guī)的雙側頸淋巴清掃術[21-22]。有學者提出同側選擇性頸淋巴清掃術似乎在所有cN0聲門上喉癌中都是可以接受的。對于病變側病理發(fā)現(xiàn)的亞臨床疾病的患者，應嘗試對側頸部治療，在這種情況下，有幾種選擇：①在冰凍切片分析的基礎上進行對側頸清掃術；②選擇性頸部放療；③初次手術后2～3 周計劃的第二側頸清掃術。

潘子民等[23]的研究中發(fā)現(xiàn)，在126 例cN0聲門上型喉癌未行頸淋巴結清掃術者中，術后發(fā)生同側或者雙側淋巴結轉移的33 例中T3、T4組占30 例；而在286 例cN0聲門上型喉癌患者同期行頸清掃術中，術后發(fā)生對側轉移的40 例中的30 例也在T3、T4組。說明T3、T4期cN0聲門上型喉癌有較高的對側或雙側頸部轉移率，提示對T3N0、T4N0聲門上型喉癌應采取雙側擇區(qū)性頸淋巴結清掃術。

Tawab A 等[24]發(fā)現(xiàn)，聲門或聲門上癌病例中，淋巴結轉移達到Ⅱa 和Ⅲ區(qū)的轉移率為24%，淋巴結轉移達到Ⅱb 和Ⅳ區(qū)的轉移率為4%，P 值小于0.05，具有統(tǒng)計學意義；Alfio Ferlito[25]等的研究中，272 例cN0型喉鱗癌患者的7 份前瞻性、多機構、病理學和分子分析的資料顯示，僅有4 例（1.5%）ⅡB亞區(qū)淋巴結陽性；175 例cN0喉鱗癌中僅6 例（3.4%）有Ⅳ區(qū)陽性結節(jié)。選擇性清掃ⅡA 和Ⅲ區(qū)淋巴結可作為聲門上型和聲門型鱗癌頸部擇期手術的有效方法。對于cN0聲門上型和聲門型鱗癌的頸清掃術，Ⅳ區(qū)淋巴結清掃可能是不合理的。聲門上型喉癌的雙側頸淋巴清掃術可能只在有腫瘤位于中線或雙側腫瘤的患者中才有必要。Naisong Z 等[26]回顧性分析220 例未經治療的cN0聲門上型喉癌患者的臨床資料，單側和雙側頸淋巴清掃術各77 例，顯示組織分化程度是頸隱匿性轉移的獨立危險因素。在雙側頸清掃組中，非中心性腫瘤患者對側頸轉移發(fā)生率為0.7%。此外，僅1.7%的患者在Ⅳ區(qū)有淋巴結陽性，且在Ⅳ區(qū)孤立淋巴結轉移，因此對于非中心性的cN0聲門上型喉癌，行同側Ⅱ～Ⅲ區(qū)頸淋巴清掃術是可行的。有學者回顧性研究了58 例聲門上型喉癌行擇期功能性和側頸清掃術的患者，14 例發(fā)現(xiàn)隱匿性淋巴結轉移，Ⅱ區(qū)受累最嚴重的區(qū)域（7 例），無孤立的Ⅳ級淋巴結轉移，故認為聲門上型喉癌患者，沒有必要常規(guī)性Ⅳ區(qū)清掃術[27]。

2.2 放射治療

有研究表明，聲門上喉切除術是早期聲門上型喉癌的有效方法，而放射治療是早期疾病，特別是老年和多病合并肺功能障礙患者的公認替代手術的方法，因為經典的聲門上型喉癌部分切除術后存在顯著的發(fā)病率和術后功能問題[28]。對于cN0聲門上型喉癌患者，應根據解剖位置進行單側或雙側選擇性頸清掃術，如果發(fā)現(xiàn)轉移陽性，應采集組織病理學標本，必要時術后進行放射治療[29]。由于喉鱗狀細胞癌占全部喉癌的93%～99%，其生物學特性所決定對放射線不敏感。喉部常合并的感染、壞死，降低了放射治療的敏感性。Liu 等[30]的系統(tǒng)回顧中提示，在807 例聲門上癌N0 淋巴結治療的臨床實驗中，根治性頸淋巴清掃術與放射治療的差異仍然沒有定論。

Sessions DG 等[31]報道，cN0聲門上喉癌采用頸清掃患者的疾病特異性存活率77.5%（95%CI 66.3%～83.8%），采用放療的患者為66.1%（95%CI 53.7%～76.7%），但生存率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。唐平章等[32]對100 例cN0聲門上型喉癌患者隨機分成術前放療加手術組和單純手術組，發(fā)現(xiàn)兩組的頸部復發(fā)率分別為15.0%和26.0%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），認為是放療的劑量不夠。而且cN0聲門上型喉癌患者頸部放療后仍有2.0%～17.0%出現(xiàn)頸部復發(fā)，較同期行頸淋巴結清掃術后頸部復發(fā)率為3.9%～4.0%，且放療后的并發(fā)癥較多，以及對患者2 期手術有不良影響，同時增加了患者的經濟負擔，也限制了其臨床應用。張李鵬等[33]將聲門上型喉鱗癌cN 0 患者按頸部處理方式的不同分為單純原發(fā)灶切除組、原發(fā)灶切除+頸清掃+放療組以及原發(fā)灶切除+放療組，原發(fā)灶切除+頸清掃+放療組（81.20%）與單純原發(fā)灶切除組（57.60%），原發(fā)灶切除+放療組（75.30%）與單純原發(fā)灶切除組（57.60%）的5年生存率均有顯著差異（P＜0.05）。提示cN0聲門上型喉癌頸部淋巴結需采取積極治療方式。Patel 等[34]對于早期聲門上鱗狀細胞癌采取單純手術或者單純放射治療進行Meta分析。有五項研究符合疾病特異性死亡率的納入標準，共有2864 例合并患者，手術組的5 年疾病特異性死亡率較低（OR為0.43，95%CI 為0.31～0.60）；有四項研究符合5 年總死亡率的納入標準，共有2790 名合并患者。手術組的5 年總死亡率較低（OR 為0.40，95%CI 為0.29～0.55）。結果表明，與初次放療相比，初次手術可以降低疾病特異性和總體死亡率。

2.3 臨床觀察

李檬等[35]5 年生存率SND 組為70.3%，MND 組72.5%，觀察組35.8%，放療組72.6%，綜合治療組69.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。最新研究表明，cN0聲門上型喉鱗癌患者在切除原發(fā)灶的同時，對頸部淋巴結采取適當治療措施均優(yōu)于臨床觀察，可明顯提高患者5 年總生存率[36]。

喉癌發(fā)生頸淋巴轉移后，其5 年生存率將明顯下降，因而對此類患者的頸淋巴結不宜等待觀察，只有予以積極、恰當?shù)闹委?，才能達到既提高患者的治愈率又能最大限度保存患者的生理功能，提高生存質量的目的。

總之，對cN0聲門上型喉癌頸部淋巴結的處理不能消極處理，應結合臨床分期、原發(fā)部位和浸潤深度等制定出正確合理和有效的治療方案。由于cN0聲門上型喉癌頸部淋巴結的轉移主要位于Ⅱ、Ⅲ區(qū)，對T1N0、T2N0聲門上型喉癌可采取患側擇區(qū)性頸淋巴結清掃術，對T3N0、T4N0聲門上型喉癌可采取雙側擇區(qū)性頸淋巴結清掃術。但是目前對cN0聲門上型喉癌頸部淋巴結的處理依然存在爭議，缺乏詢證醫(yī)學的證據，需進一步的研究。