鄭家奎，白寶音，趙志軍，劉立明

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市第四人民醫(yī)院 普外科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾）

0 引言

經(jīng)典的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，目前已成為治療膽囊良性疾病的首選方法，但對(duì)于年老體弱，合并心肺疾患，明顯增加了手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。一孔雙視免氣腹腔鏡膽囊切除術(shù)不需要?dú)飧购腿?，術(shù)前無(wú)需留置胃尿管，術(shù)者直視，助手屏視，具有腹腔鏡膽囊切除術(shù)和直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。2017年3月至2018年4月我院行一孔雙視免氣腹腔鏡膽囊切除術(shù)86例，均取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例中男37，女49，年齡32～82歲，平均65.3歲，慢性結(jié)石性膽囊炎65例，膽囊息肉樣病變11例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉10例，合并高血壓16例，合并糖尿病12例，所有患者均無(wú)上腹部手術(shù)史，術(shù)前均行B超或CT診斷明確。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲，術(shù)區(qū)常規(guī)備皮，術(shù)前無(wú)需留置胃尿管，備一孔雙視免氣腹腔鏡器械，采用連續(xù)硬膜外麻醉，取劍突右下方1.5～2.0 cm縱行切口入腹，采用“循肝法”尋找膽囊，提起膽囊壺腹，將帶線紗布緊貼膽囊內(nèi)側(cè)向膽囊方向填入，絲線尾端留在切口外鉗夾，置入光源拉鉤及含帶攝像頭拉鉤，充分顯示膽囊三角區(qū)，剪刀剪開膽囊管與膽總管交界處漿膜層，分離出膽囊壺腹、膽囊管、肝總管和膽總管匯合部（一壺三管匯合法），充分游離出膽囊管，在膽囊管近端施2枚鈦夾，在靠近膽囊頸部施1枚鈦夾，于兩者之間切斷膽囊管。解剖出膽囊動(dòng)脈后，2枚鈦夾夾閉，于其遠(yuǎn)端切斷，牽引膽囊管及膽囊頸部順行剝離顯露膽囊板平面，帶線紗布填塞，順行剝離切除膽囊。仔細(xì)檢查有無(wú)活動(dòng)性出血及漏膽汁，膽囊管殘端及膽囊動(dòng)脈血管殘端鈦夾是否牢靠，切除端膽囊管是否完整，一般不需置引流管，使用可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚，創(chuàng)可貼黏貼切口，術(shù)后不需拆線。

2 結(jié)果

本組86例患者手術(shù)均順利完成，1例因膽囊三角顯露不清，考慮Mirizzi綜合征，給予延長(zhǎng)切口，行膽囊大部分切除術(shù)，留置腹腔引流管。手術(shù)時(shí)間20～62 min，平均36 min，出血量5～40 mL，平均24 mL，術(shù)后10～12 h下床活動(dòng)，24 h可進(jìn)食，住院日4～9 d，平均6.2 d，住院費(fèi)用4535.82～8635.20元，平均6635.90元，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，LC已成為治療膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉等良性膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但其需要使用全麻和CO2人工氣腹，當(dāng)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或腹腔壓力過高而壓迫腹腔、胸腔時(shí)，可導(dǎo)致心、肺功能障礙，還易發(fā)生皮下、縱膈氣腫及高碳酸血癥，甚至空氣栓塞等并發(fā)癥[2]。對(duì)于合并心肺疾病的老年患者，受到一定限制。一孔雙視免氣腹膽囊切除術(shù)是應(yīng)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、器械設(shè)備系統(tǒng)和手術(shù)操作原理、技巧等多方面課題成果研究成功的一種直視微創(chuàng)外科高新技術(shù)[3]。DPLC常規(guī)采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，不需建立CO2氣腹，可避免CO2導(dǎo)致的氣體栓塞、右肩背痛等并發(fā)癥及一系列問題[4]，尤其適用于合并心肺疾病、有氣腹和全身麻醉禁忌癥的老年患者。ODPLC具有以下優(yōu)點(diǎn)：①適應(yīng)證廣，術(shù)前無(wú)需留置胃管、尿管；②術(shù)中不需建立CO2氣腹，無(wú)引發(fā)高碳酸血癥、酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)；③手術(shù)只暴露病變局部，對(duì)腹腔干擾輕微；④微創(chuàng)效果更佳，術(shù)中僅需做單一微小切口（直徑1.5～2.0 cm）即可安全操作；⑤直視下看到的三維視野顯示清晰，操作安全性、微創(chuàng)性和療效更好；⑥使用DPLA可吸收線皮內(nèi)縫合關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)后無(wú)需拆線[5]。

本組86例中除1例因膽囊三角顯露不清，考慮Mirizzi綜合征，給予延長(zhǎng)切口外，其余均順利完成手術(shù)。DPLC手術(shù)的關(guān)鍵是在于手術(shù)視野的顯露與術(shù)者的熟練程度，通過實(shí)際中應(yīng)用，我們的體會(huì)是：①術(shù)者和助手均要熟練掌握設(shè)備的原理和操作技術(shù)；②助手通過顯示屏靈活調(diào)節(jié)拉鉤的方向，以便充分暴露膽囊三角區(qū)；③術(shù)者要有豐富的膽囊切除經(jīng)驗(yàn)和熟練的外科操作技術(shù)；④嚴(yán)格遵守膽囊切除術(shù)操作規(guī)范，解剖膽囊三角時(shí)，操作一定要仔細(xì)、輕柔，充分顯示各種管狀結(jié)構(gòu)；⑤上提膽囊時(shí)切忌使用暴力，邊墊紗布邊牽拉膽囊，紗布可以起到剝離膽囊及止血作用；⑥膽囊切除后，要反復(fù)檢查膽囊動(dòng)脈殘端、膽囊管殘端及膽囊床，避免反復(fù)牽拉，以免出現(xiàn)出血及膽汁瘺；⑦若出血切不可盲目鉗夾止血，可用紗布?jí)浩葦?shù)分鐘，若仍不能止血，可適當(dāng)延長(zhǎng)切口準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)充分止血。

綜上所述，我們認(rèn)為一孔雙視免氣腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全、可行及有效的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低、易掌握等特點(diǎn)，術(shù)前無(wú)需留置胃尿管，無(wú)需氣腹及全麻，尤其適用于合并心肺疾病、有氣腹和全身麻醉禁忌證的老年患者。由于DPLC操作方式更接近于開腹膽囊切除術(shù)，所以容易被基層醫(yī)院醫(yī)生所掌握，值得在基層醫(yī)院推廣。