丁麗

（重慶市中醫(yī)院，重慶）

0 引言

霧化吸入沙丁胺醇是臨床輔助治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用方法，作用直接、起效快，可迅速控制哮喘急性發(fā)作，有效緩解咳嗽、咳痰、氣喘及呼吸困難等不適癥狀，但亦可發(fā)生過敏、心律失常、尿潴留、低鉀血癥、失眠等不良反應(yīng)。沙丁胺醇為高度選擇性β2受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的舒張支氣管平滑肌、增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)、清除呼吸道分泌物的作用；還能減少微血管滲出，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞炎性介質(zhì)的釋放，有抗炎和降低氣道高反應(yīng)的作用。沙丁胺醇與其他β2受體激動(dòng)劑一樣，可引起心律失常，包括心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速和期前收縮等心臟毒性反應(yīng)，還可引起頭痛、不安、外周血管舒張、肌肉痙攣等，為其激動(dòng)不同部位的β2受體所致。長(zhǎng)期應(yīng)用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，應(yīng)加以警惕。因此，臨床應(yīng)用沙丁胺醇時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握該藥的適應(yīng)證及不良反應(yīng)；詳細(xì)詢問患者有無藥物過敏史；霧化吸入過程中應(yīng)加強(qiáng)觀察，一旦出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)立即停止霧化，嚴(yán)密觀察心率、呼吸、脈搏，并給予適當(dāng)?shù)男菹?，同時(shí)采取積極有效干預(yù)措施，確?；颊哂盟幇踩１疚耐ㄟ^臨床病例總結(jié)，以及文獻(xiàn)報(bào)道的病例不良反應(yīng)分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

患 者，男，69歲，因“反 復(fù) 咳 嗽、咳 痰8余 年，喘累5余 年，加 重2天”于2019年6月2日 入 院。查體：體溫36.4℃，脈搏63次/min，呼吸21次/min，血壓112/64mmHg（1mmHg=0.133kpa）雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕羅音。入院查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜、心肌標(biāo)志物均正常。心電圖：1.竇性心律 2.正常心電圖。胸部CT：1.結(jié)合病史，右上肺Ca術(shù)后改變，2.雙肺下葉少許慢性炎癥，3.雙肺肺氣腫?；颊呒韧?年前行“右上肺腫塊切除術(shù)”，術(shù)后病檢提示“腺癌”，曾化療2次，之后隨訪胸部CT未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。診斷“慢性阻塞性肺疾病”5年。入院前1月偶感胸悶不適，無心悸、胸痛，未正規(guī)檢查，自行服用“康爾心”后癥狀緩解。否認(rèn)“高血壓、冠心病、肝炎、結(jié)核”等病史，無糖尿病、腦血管病病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。入院當(dāng)日予以吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（商品名:萬托林，葛蘭素史克公司，規(guī)格為5mg：2.5ml，批號(hào)FW0512）5.0mg霧化吸入，霧化4min后患者訴心悸，伴大汗、喘累加重，心電監(jiān)護(hù)提示：心率165次/min，呼吸24次/min，血壓135/82mmHg,指脈氧96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）查體：雙肺呼吸音粗，雙肺聞及少許濕羅音，未聞及哮鳴音，心律齊，未聞及病理性雜音。立即完善心電圖，提示：1.竇性心律 2.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速3.ST-T改變。復(fù)查心肌酶譜、心肌標(biāo)志物未見異常。囑患者臥床休息，繼續(xù)吸氧，約20min后癥狀逐漸緩解，心率降至85次/min，呼吸19次/min。之后患者未再使用沙丁胺醇，其他藥物繼續(xù)使用，未再出現(xiàn)心悸癥狀。

2 討論

患者以正常的用法用量使用沙丁胺醇霧化治療后，出現(xiàn)與治療目的無關(guān)的心悸（室上性心動(dòng)過速），這樣的有害反應(yīng)符合藥品不良反應(yīng)含義[1]。據(jù)查閱文獻(xiàn)[2]中使用的藥物不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)：（1）患者出現(xiàn)心悸癥狀（心電圖提示為室上性心動(dòng)過速）是在霧化吸入沙丁胺醇后，時(shí)間具有關(guān)聯(lián)性；（2）心悸和室上性心動(dòng)過速為吸入用硫酸沙丁胺醇溶液說明書中明確提示不良反應(yīng)，但分別為不常見和非常罕見的不良反應(yīng)（該說明書不良反應(yīng)發(fā)生率定義不常見：≥1/1000且,＜1/100非常罕見：＜1/10000），查閱文獻(xiàn)[3-4]亦有沙丁胺醇致心動(dòng)過速報(bào)道；（3）患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后，停用沙丁胺醇，癥狀逐漸緩解，之后住院期間繼續(xù)使用其他藥物治療，未再出現(xiàn)心悸或心動(dòng)過速，因此不考慮為其他藥物所致；（4）患者入院時(shí)心電圖正常，心肌酶譜及心肌標(biāo)志物正常，用藥后出現(xiàn)心電圖改變，故不能用原有疾病變化解釋。綜上，沙丁胺醇與心悸（室上性心動(dòng)過速）的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)為：很可能關(guān)系。

沙丁胺醇是選擇性β2-腎上腺受體激動(dòng)劑，治療劑量下可作用于支氣管平滑肌的β2-腎上腺受體，能快速有效的緩解支氣管痙攣，是哮喘及慢性支氣管炎等存在氣管痙攣疾病常用的藥物，但劑量較大時(shí)，同時(shí)也可對(duì)心肌的β1-腎上腺受體作用，使心收縮力增強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加快，心輸出量和心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生。有病例報(bào)道，1位24歲企圖自殺女性，服用76mg沙丁胺醇，入院時(shí)為竇性心動(dòng)過速和室上性心動(dòng)過速，隨后出現(xiàn)心室顫動(dòng)，經(jīng)除顫心律恢復(fù)正常[5]。提示不恰當(dāng)?shù)氖褂蒙扯“反?，可引起致死性心律失常?/p>

沙丁胺醇不僅引起心律失常，也可導(dǎo)致低鉀血癥。1項(xiàng)研究中納入符合標(biāo)準(zhǔn)的26名哮喘患者，年齡（58.8±10）歲（35-74歲），所有患者測(cè)定血鉀基礎(chǔ)水平，給予1h內(nèi)霧化沙丁胺醇3次，每次2.5mg,第3次霧化后測(cè)血鉀水平，結(jié)果顯示血清鉀由4.6±0.7mmol/L(基礎(chǔ)水平)降至（4.3±0.7）mmol/L(60min)(p＜.001)[6]。細(xì)胞外鉀濃度降低，心肌的自律性增加，普肯耶纖維（Pukinjefiber）對(duì)缺鉀尤為敏感，故缺鉀易發(fā)生早搏或其他類型的心律失常。如患者已患有心律失常，再出現(xiàn)低鉀血癥則有發(fā)生猝死的危險(xiǎn)[7]。

部分患者使用沙丁胺醇后可出現(xiàn)雙手震顫、肌肉痙攣抽搐。當(dāng)沙丁胺醇激動(dòng)骨骼肌慢收縮纖維的β2-腎上腺受體，影響骨骼肌興奮收縮耦聯(lián)，抑制肌收縮張力，使收縮融合分離導(dǎo)致肌肉震顫[8]。臨床病例報(bào)道過量服用沙丁胺醇導(dǎo)致腹肌強(qiáng)直性抽搐，其發(fā)生機(jī)制可能為交感神經(jīng)末梢及神經(jīng)節(jié)突觸前膜β2-腎上腺受體興奮，導(dǎo)致神經(jīng)元過度興奮，產(chǎn)生過量高頻放電導(dǎo)致抽搐。

硫酸沙丁胺醇不同的給藥方式，也可能影響肌顫的發(fā)生率。陳康等人對(duì)452名4-36個(gè)月患兒在住院期間予以沙丁胺醇混懸液動(dòng)力泵面罩霧化吸入治療，出院后予以沙丁胺醇?xì)忪F劑霧化罐面罩吸入，通過在院觀察及出院電話隨訪記錄肌顫發(fā)生情況，在院期間肌顫發(fā)生率2.66%，而出院隨訪未出現(xiàn)肌顫。這可能與不同霧化裝置藥物劑量及產(chǎn)生的霧粒大小相關(guān)。

Rodrigo等對(duì)成人治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，不良反應(yīng)的發(fā)生與給藥劑量呈正相關(guān)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒。1名30歲男性口服300片沙丁胺醇片后出現(xiàn)心悸、頭暈、頭痛、口干、目眩等不良反應(yīng)，經(jīng)檢測(cè)血液中沙丁胺醇的濃度，診斷為急性沙丁胺醇中毒，同時(shí)測(cè)得低血鉀、高血糖，經(jīng)綜合治療好轉(zhuǎn)。

沙丁胺醇是臨床常用藥物，但在使用過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.用藥前告知藥物正確使用方法及藥物不良反應(yīng)相關(guān)表現(xiàn)，按照說明書適量用藥，避免過量使用；2.用藥中及用藥后注意觀察患者有無心悸、肢體震顫等不適，關(guān)注心率變化；3.若患者出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止用藥，對(duì)癥處理，復(fù)查心電圖、電解質(zhì)等指標(biāo)。對(duì)于存在心臟基礎(chǔ)疾病患者，治理過程中更需要嚴(yán)密關(guān)注。通過上述措施減少或避免不良反應(yīng)發(fā)生，提高藥物療效及確?；颊哂盟幇踩?。