張文佳，王檀

（1長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春；2長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春）

0 引言

《傷寒論》中原文第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。該條文“心下有水氣”指出體內(nèi)素有水飲，故水飲內(nèi)停不化而見(jiàn)口渴，或小便不利，少腹?jié)M；體內(nèi)水液輸布障礙，氣機(jī)升降失常，水氣沖逆而見(jiàn)噎或利；“傷寒表不解”指感寒而表未解，寒邪外束，邪正相爭(zhēng)而見(jiàn)發(fā)熱，激動(dòng)體內(nèi)水飲而見(jiàn)干嘔、咳喘等。此時(shí)宜用小青龍湯治療?！秱摗分性牡?1條“傷寒心下有水氣，咳而微喘。發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。[1]”外寒且有內(nèi)飲，故見(jiàn)發(fā)熱、咳喘。服藥后水飲去而胃中干，見(jiàn)口渴，可見(jiàn)有效，此為寒邪已祛表邪欲解。以上都高度概括了小青龍湯的病因病機(jī)一為外感風(fēng)寒，二為里有水飲，其中水飲內(nèi)停最為關(guān)鍵?！督饏T要略》痰飲咳嗽病脈證病治第十二中“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗……小青龍湯亦主之”指出小青龍湯在治療溢飲時(shí)體現(xiàn)出發(fā)汗兼溫化里飲的作用；“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之[2]”。體現(xiàn)了小青龍湯在溫化寒飲，溫運(yùn)飲邪之力。

1 辨證治療

咳嗽分為外感與內(nèi)傷，指外感六淫邪氣犯肺，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺，致肺失宣肅，肺氣上逆，發(fā)出咳聲，或咳吐痰液的一種肺系疾病?？人缘闹饕C(jī)是肺氣不清，肺氣上逆?？人圆∫虮姸啵鶕?jù)臨床觀察，其中肺中寒飲尤為常見(jiàn)，肺位于上焦，又有“華蓋”之稱(chēng)，王檀教授認(rèn)為肺為嬌臟，極易受外感邪氣的侵害，寒涼飲食，屬于陰邪，易傷肺陽(yáng)；或寒冷邪氣直入肺中，損傷陽(yáng)氣；或患者久咳，耗傷肺氣，損傷肺之陽(yáng)；或患者平素陽(yáng)氣虧虛，肺陽(yáng)不足。肺主氣，司呼吸，肺陽(yáng)不足，肺不布津，津停成飲，內(nèi)犯肺中。內(nèi)外合邪，在外寒束肌表，在內(nèi)束肺氣，影響肺之宣發(fā)肅降，肺失通調(diào)水道，水飲內(nèi)動(dòng)導(dǎo)致肺氣不清，而見(jiàn)咳嗽。此類(lèi)患者臨床常見(jiàn)，癥狀多為咳嗽，遇涼冷為著，咯痰，量多色白，質(zhì)稀，呈泡沫狀，畏寒，四肢欠溫，口淡不渴，面色晦暗或晄白。舌脈：舌質(zhì)淡或暗，苔白滑，脈多浮緊。小青龍湯證乃外寒內(nèi)飲為患,其發(fā)病多是因?yàn)楦惺芡庑岸鴮?dǎo)致肺失宣降,津失布散,停滯成痰成飲,寒飲是小青龍湯證重要病理因素。寒飲伏肺則最易產(chǎn)生咳嗽、喘、咳痰等癥狀[3]。但此癥狀為該證型的基本癥狀，在臨床上還需全面分析病情，把握咳嗽的不同發(fā)展階段，準(zhǔn)確的進(jìn)行辨證論治。

王檀教授行醫(yī)數(shù)十載，在治療咳嗽上，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在中醫(yī)辨證論治方面有獨(dú)到的見(jiàn)解，療效確切，在臨床上運(yùn)用小青龍湯加減取得了好的療效。治以溫肺化飲，止咳化痰。小青龍湯乃仲景所制之方,由麻黃、桂枝、細(xì)辛、半夏、干姜、五味子、白芍、甘草組成,其配伍聚收散升降為一體,共同達(dá)到解表除飲、平調(diào)陰陽(yáng)的目的,為主治外感表寒、內(nèi)聚水飲的經(jīng)典方[4]。方中麻黃、桂枝相須，均為君藥，發(fā)汗解表以散寒邪，并且麻黃又能宣發(fā)肺氣而止咳，桂枝化氣行水以利內(nèi)飲之化，從而改善肺之宣發(fā)肅降功能。干姜、細(xì)辛為臣，辛溫發(fā)散之品，溫化寒飲，也助麻黃、桂枝解表祛邪。若純用辛溫發(fā)散，恐損傷肺氣，故佐以五味子斂肺止咳，防止溫燥傷津，芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，制約余藥辛散之性；半夏燥濕化痰，同為佐藥。佐使之藥為炙甘草，益氣和中，調(diào)節(jié)藥性。小青龍湯加減治療肺中寒飲型咳嗽，既可以發(fā)汗以解散表邪，使內(nèi)外通達(dá)，又可以溫化肺中之寒飲，通調(diào)水道，肺之宣發(fā)肅降正常，氣機(jī)調(diào)達(dá)，使肺之清，故可緩解咳嗽癥狀，同時(shí)由此問(wèn)題引起的其他癥狀，諸如咯痰、畏寒等癥狀也會(huì)隨之改善。王檀教授認(rèn)為，小青龍湯的使用上外感邪氣的條件并非一定具有，但一定要滿(mǎn)足水飲內(nèi)停的要求，同時(shí)指出，此類(lèi)患者在日常生活中應(yīng)盡量減少辛辣、寒涼食物的攝入。

2 小青龍湯化裁使用

臨證中，若患者就診時(shí)無(wú)外感風(fēng)寒的癥狀,常將生麻黃改為炙麻黃，減弱發(fā)汗解表作用,增強(qiáng)溫肺止咳的功效；若飲郁日久化熱，煎著痰液，致痰黏難咳，可去半夏，加天花粉以清肺熱，生津潤(rùn)肺，同時(shí)可以改善口干、口渴癥狀；若出現(xiàn)面色紅，胸中煩熱，苔黃，加生石膏以清熱,即小青龍加生石膏湯，寒溫并用，清除水飲與郁熱[5]；若患者出現(xiàn)面色晦暗，舌下脈絡(luò)迂曲，出現(xiàn)飲瘀互結(jié)征象，可加適當(dāng)?shù)幕钛幦缣胰?、紅花等以活血化瘀，使氣機(jī)運(yùn)行通暢；若痰盛，便秘者，可加葶藶子、大黃以瀉肺止咳；胃失和降，食欲不振，加白術(shù)、焦三仙；反復(fù)外感，自汗者，加黃芪、白術(shù)、以益氣固表[6]；大腸積滯，加枳實(shí)15g，黃連15g，生大黃10g，茯苓20g，澤瀉10g，以通為用，中病即止。

3 醫(yī)案舉例

3.1 患者鄭某，女，44歲，2018年10月12日就診

主訴：咳嗽1個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，自行口服羅紅霉素膠囊、定喘止咳丸，癥狀未見(jiàn)緩解，后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療后癥狀未緩解，遂至本院。

現(xiàn)癥：咳嗽，氣短，咳痰，量少，白色泡沫樣，難出，四肢畏寒，納可，睡眠不佳，夜尿頻，余無(wú)不適。舌脈：舌暗苔薄白，脈澀。

中醫(yī)診斷：咳嗽，肺中虛冷，飲瘀互結(jié)。

治則：溫肺化飲。

方藥：小青龍湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減。

具體方藥：麻黃10g，白芍15g，桂枝15g，干姜15g，細(xì)辛5g，天花粉15g，炙甘草10g，五味子10g，桃仁10g，紅花10g，生石膏40g，生薏苡仁30g，百部15g。5劑，每劑煎煮300ml，每次100ml,每日2次，分3次服盡。二診：咳嗽等癥狀明顯改善。

按語(yǔ)：該患者平素陽(yáng)氣虧虛，肺陽(yáng)不足，肺不布津，津停成飲，水飲停滯，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致血液運(yùn)行受阻而形成血瘀，血瘀日久，形成該證型，故采用小青龍湯加味。在溫肺化飲的基礎(chǔ)上加活血化瘀之桃仁、紅花 ；因痰液難出，去半夏加天花粉；考慮患者痰少難出，睡眠不佳，有郁熱之征象，遂加生石膏；加百部以溫潤(rùn)肺氣，止咳化痰；加生薏苡仁以利水滲濕，改善夜尿頻的癥狀[7]。

3.2 患者尹某，女，49歲，2019年4月25日就診

主訴：咳嗽2年。

現(xiàn)病史：患者2年前因感寒后出現(xiàn)咳嗽，未經(jīng)系統(tǒng)治療，自行口服甘草片等，癥狀緩解，此后仍反復(fù)咳嗽，為求中醫(yī)系統(tǒng)治療，遂至本院。

現(xiàn)癥：咳嗽，痰白，量少，質(zhì)黏，不易咯出，咽喉癢，自覺(jué)面部浮腫，納可，睡眠不佳，小便正常，大便粘膩。舌脈：舌淡苔薄黃，脈沉滑。

中醫(yī)診斷：咳嗽，肺中虛冷，寒飲偏盛。

治則：溫肺化飲。

方藥：小青龍湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減。

具體方藥：炙麻黃12g，白芍15g，桂枝15g，干姜15g，細(xì)辛3g，姜半夏7g，炙甘草10g，五味子10g，茯苓30g，故紙15g，百部15g，紫苑15g。7劑，每劑煎煮300ml，每次100ml,每日2次，分3次服盡。二診：咳嗽癥狀減輕。

按語(yǔ)：該患者飲邪較盛，故側(cè)重溫肺化飲，就診時(shí)無(wú)明顯外感跡象，故將麻黃更換為炙麻黃，加茯苓以利水消腫，同時(shí)有改善睡眠的作用。

4 討論

王檀教授門(mén)診患者量龐大，運(yùn)用小青龍湯加減治療咳嗽外寒里飲，肺中虛冷證型中取得了確切的療效[8-10]，尤其是一些久咳不愈的患者，在辨證錯(cuò)誤后服用大量寒涼藥物，咳嗽不止，在服用此湯劑后，咳嗽的癥狀都有明顯的改善，值得在臨床上進(jìn)行推廣。此外，王檀教授在肺系疾病的治療上臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，加之對(duì)于經(jīng)方的深刻理解，靈活地將小青龍湯化裁并應(yīng)用在哮病、喘證、肺脹等疾病的治療上，同樣取得了較好的療效。