付超

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南）

0 引言

甲狀腺功能減退性心臟病，是由于體內(nèi)甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足，導(dǎo)致全身新陳代謝率降低為特征的內(nèi)分泌性疾病。臨床主要表現(xiàn)為甲減癥狀和心臟的異常改變，如心包積液、心臟擴(kuò)大、心律失常和心功能不全等。該病起病隱匿，部分人以心血管并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，研究表明，甲狀腺機(jī)能減退患者的心臟受損率高達(dá)70%～80%[1]，臨床上易漏診和誤診。甲減性心臟病的根本治療是補(bǔ)充甲狀腺激素，一般從小劑量開始，緩慢增加劑量，直至維持甲狀腺功能于正常。

1 病例介紹

馬某某，男，35歲，因反復(fù)心悸、心慌5年，伴胸悶加重2月余就診。患者5年前因勞累后出現(xiàn)心悸，心慌，于高原某地二甲醫(yī)院就診，給予改善心功能藥物治療，效差，5年間上述癥狀反復(fù)發(fā)作，一直未給予系統(tǒng)診療；2019年1月前因勞累后上述癥狀再次加重，伴四肢及顏面部水腫，2019年3月25日于當(dāng)?shù)厥⌒难懿？漆t(yī)院行心臟彩超示：左室增大，左室收縮功能減低，左室舒張功能減低，左室心包積液（少中量），后再次到當(dāng)?shù)囟揍t(yī)院繼續(xù)治療，門診以“擴(kuò)張性心肌病”收入院。入院查體：T：36.1℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：102/68次/分 神志清，精神較差，顏面部水腫。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。四肢非凹陷性水腫。行ECG示：竇性心律；肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓；Q-T間期延長(zhǎng)；廣泛ST-T低平。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、心肌四項(xiàng)、N-末端腦鈉肽未見明顯異常；胸部CT示：心包積液；右側(cè)少量胸腔積液。心臟彩超示：心肌增厚；心包腔積液。給予營(yíng)養(yǎng)心肌、利尿及活血化瘀藥物治療。山東省第三批援青醫(yī)療隊(duì)專家查房，觀察患者表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞，舌胖大有齒痕，再次追溯病史，患者自述平素易外感，起初患病時(shí)還伴活動(dòng)能力下降，動(dòng)則乏力，食欲減退等癥狀，并且上述癥狀一直存在，考慮心包積液可能是甲狀腺功能減退所致，給予甲功五項(xiàng)及甲狀腺彩超檢查，甲功五項(xiàng)：T3 0.27 ng/mL↓，T4 0.9ug/dl↓，F(xiàn)T3 1.21pg/mL↓，F(xiàn)T4 0.32ng/dl↓，TSH ＞可測(cè)出值。甲狀腺彩超示：甲狀腺、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未見明顯異常。修正診斷為甲狀腺功能減退性心臟病，治療上左甲狀腺素鈉片25ug qd，緩慢遞增至50ug qd，改善甲狀腺功能，半月后出院時(shí)癥狀明顯減輕，復(fù)查心臟彩超示：房室腔內(nèi)徑正常，室壁厚度正常，心包腔積液（少量）。半年后復(fù)查甲功五項(xiàng)及心臟彩超，結(jié)果恢復(fù)正常。

2 討論

甲減性心臟病的發(fā)病率較低，臨床醫(yī)生缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，診斷時(shí)會(huì)片面重視?？葡到y(tǒng)癥狀，僅憑患者主訴癥狀、影像學(xué)診斷及幾項(xiàng)陽(yáng)性指標(biāo)即作出心臟病的診斷。該患者主訴為心悸、心慌、胸悶，心臟彩超示左心室擴(kuò)大便診斷為擴(kuò)張性心肌病，忽略了患者早期出現(xiàn)的活動(dòng)能力下降，動(dòng)則乏力，食欲減退等可能為甲減多樣性非特異性的臨床表現(xiàn)，造成誤診。擴(kuò)張型心肌病的預(yù)后極差，確診后5年死亡率可達(dá)50%，心臟彩超早期可見左心室擴(kuò)大，后期各心腔均有擴(kuò)大，常合并有二尖瓣和三尖瓣反流、肺動(dòng)脈高壓；甲減性心臟病心臟彩超除心臟擴(kuò)大，大多數(shù)可伴有心包積液，患者心室肌增厚率增加，心肌回聲呈顆粒樣增粗，可區(qū)別于室壁變薄的擴(kuò)張型心肌病。且甲減造成的心臟病變是非特異性的，行甲狀腺激素替代治療，心臟擴(kuò)大、心肌肥厚及心包積液均會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)消失，最后可恢復(fù)正常。

綜上，臨床診斷中應(yīng)提高診斷意識(shí)，重視病史的價(jià)值，甲減癥狀變化多樣，遇到原因不明的心臟擴(kuò)大的患者就診時(shí)，除了相關(guān)檢驗(yàn)檢查，還應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查，觀察是否存在表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、顏面或眼瞼水腫、皮膚干燥、脫皮屑、跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)等甲減非特異性的表現(xiàn)，仔細(xì)追問(wèn)病史，及時(shí)檢驗(yàn)甲功，盡早做出正確診斷。