張俊輝，李新玲

（山西省中醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在宮腔以外部位所致的以腹痛，月經(jīng)失調(diào)、不孕等為特征的一類疾病。發(fā)病率約為6%-8%[1]，近年來呈現(xiàn)逐年升高趨勢。在子宮內(nèi)膜異位癥患者中，不孕患者高達(dá)40%[2]。關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的機(jī)制有一下幾點(diǎn)：卵巢功能下降，影響排卵及黃體功能；子宮內(nèi)膜容受性下降導(dǎo)致胚胎不能正常著床；解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致盆腔粘連、輸卵管扭曲；盆腔微環(huán)境改變干擾受精卵形成[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有手術(shù)治療、藥物治療、免疫治療等方式，在一定程度上均可緩解患者的臨床癥狀，但治療過程中有創(chuàng)傷、血栓形成等的風(fēng)險，且后期復(fù)發(fā)率高，且妊娠率并無明顯變化。因此探討EMT不孕的發(fā)病機(jī)制和有效防治方法成為亟待解決的問題。

導(dǎo)師李新玲為山東中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)博士、山西省中醫(yī)院主任醫(yī)師，從“腎虛血瘀”出發(fā)，治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕，療效突出。

1 病因病機(jī)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)書籍中并沒有“子宮內(nèi)膜異位癥”病名，根據(jù)其癥狀與臨床體征將其歸到“痛經(jīng)”、“不孕”、“癥瘕”“月經(jīng)失調(diào)”范疇。關(guān)于本病，眾多醫(yī)家有不同的觀點(diǎn)，夏桂成[6]認(rèn)為本病病機(jī)為腎虛痰瘀；傅萍認(rèn)為病機(jī)為瘀血內(nèi)結(jié)[5]；徐冰認(rèn)為病機(jī)為氣滯血瘀[7]；潘芳則認(rèn)為寒凝血瘀為其病機(jī)。導(dǎo)師總結(jié)前人經(jīng)驗，認(rèn)為EMT不孕是以先天之腎虛為根本病機(jī)，血瘀為病理基礎(chǔ)，共同致病。

1.1 腎虛為本

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，腎中之精氣具有促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育及生殖機(jī)能的作用。因此子宮內(nèi)膜異位癥不孕發(fā)病的先天因素皆可歸之于腎，且腎為女性生殖軸之啟動點(diǎn)，先天稟賦不足，腎精虧虛，精血匱乏，卵子為生殖之精，卵子的成熟需要腎中之陰滋養(yǎng)，腎陽之溫熏。腎精匱乏，無法形成優(yōu)勢卵泡，甚至閉鎖，甚至影響黃體功能，以致不孕，腎主一身之元?dú)?，鼓舞氣血運(yùn)行，腎氣虛，氣血運(yùn)行不暢，留滯作瘀。

1.2 血瘀為標(biāo)

導(dǎo)師認(rèn)為女子以血為本，以血為用，女子經(jīng)前藏而不瀉，經(jīng)期瀉而不藏，經(jīng)期應(yīng)盡瀉溢經(jīng)之血。若經(jīng)期產(chǎn)后調(diào)攝失常，感受風(fēng)寒之邪、房勞多產(chǎn)、七情內(nèi)傷，均可導(dǎo)致影響胞宮之藏瀉功能，藏瀉失司，經(jīng)血不循常道，不能循經(jīng)排泄，血行脈外，稱為離經(jīng)之血，離經(jīng)之血蓄積，留與下焦，血行不暢“不通則痛”，發(fā)為痛經(jīng)。離經(jīng)之血蓄積于局部，影響兩精相合而不能攝精成孕。瘀血阻滯，血不歸經(jīng)，新生止血不能循經(jīng)而行，蓄積日久成痞塊，發(fā)為癥瘕。因此，瘀血內(nèi)阻為病理基礎(chǔ)。

2 診斷

種植學(xué)說、誘導(dǎo)學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、遺傳等均為目前關(guān)于EMT的發(fā)病機(jī)制的學(xué)說，但具體原因尚無定論，EMT雖為良性疾病，但卻有惡性腫瘤侵襲、種植、播散等特點(diǎn)，由于其異位內(nèi)膜種植部位不同，其臨床表現(xiàn)也呈多樣化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腹腔鏡檢查為確診EMT的首選方法?？紤]到有些患者年齡尚小，癥狀不甚嚴(yán)重[4]，拒絕創(chuàng)傷性檢查，因此不作為常規(guī)檢查方法。因此對于EMT的診斷尤其需要詳細(xì)詢問病史，詳細(xì)記錄其遺傳史，生育史，必要時借助CT、核磁等醫(yī)療器械檢查，CA125來幫助確診。

3 治療

3.1 內(nèi)治

導(dǎo)師總結(jié)前人的治療經(jīng)驗，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為病久必虛，久虛必瘀，EMT不孕患者以腎虛血瘀為基本病機(jī)，經(jīng)期血海滿溢，以瀉為主，使瘀血循經(jīng)而瀉，若體內(nèi)腎虛血瘀，經(jīng)血不能排泄，導(dǎo)致體內(nèi)瘀血蓄積，停滯下焦，引起痛經(jīng)、不孕等癥狀，導(dǎo)師提出治療EMT不孕應(yīng)進(jìn)行綜合治療，內(nèi)服補(bǔ)腎活血方加減，方藥為菟絲子 10g、枸杞子 10g、鹿角霜 10g、補(bǔ)骨脂 10g、紫石英 10g、丹參 10g、赤芍 10g、川 6g、紅藤 10g、桃仁 10g、紅花 10g等，方中鹿角霜甘溫，能夠溫腎陽、益精血、調(diào)沖任，壯筋骨。菟絲子、枸杞子辛甘，歸肝腎經(jīng)，補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目。補(bǔ)骨脂苦溫，壯腎陽，暖水臟，上方共為君藥，丹參微寒，歸心、肝經(jīng)，活血涼血，調(diào)經(jīng)止痛，活血消癥，赤芍微寒，歸肝經(jīng)，清熱涼血止痛，桃仁、紅花、紅藤活血通經(jīng)止痛，達(dá)到活血祛瘀之功效，共為臣藥，能夠活血行血，化瘀止痛，同時可防溫補(bǔ)之藥太過，川芎素有“血中氣藥”之稱，能行血中之氣，助瘀血行，氣血暢。在臨床所見癥狀中，患者多見虛實(shí)夾雜之證，因此導(dǎo)師主張靈活使用方藥，不拘于方，見證下藥，偏于肝郁氣滯者，酌加柴胡、陳皮、烏藥、香附等以理氣健脾、疏肝解郁。證見夾痰濕者，加生薏米、貝母、山慈菇、皂角刺等以健脾化濕熱，消癥散結(jié)。血瘀較甚者，可酌加桃仁、紅花、白芷等活血化瘀。伴見胸悶者，可加半夏、瓜蔞、厚樸寬胸化痰散結(jié)。隨證加減，靈活用方。

3.2 外治

導(dǎo)師認(rèn)為EMT不孕的治療結(jié)合外治灌腸效果更佳，中藥能夠直達(dá)病所，能夠直接接觸病灶部位，通過毛細(xì)血管更好吸收，活血化瘀，消散積塊。灌腸方：丹參10g、赤芍10g、莪術(shù)10g、三棱10g、木香10g、皂刺10g、桃仁10g。藥煎后對其進(jìn)行灌腸，100mL，溫度37℃，兩周為一療程。此法不僅使中藥能夠直達(dá)病灶部位，還可溫熏局部，血得溫則行，得寒則凝。

4 病案舉例

吳某，30歲，原發(fā)性不孕、子宮內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)。2018年7月9日初診，患者平素下腹部刺痛，偶有腰痛。月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)前3天腹痛，經(jīng)期尤甚，量多，血塊，舌黯，苔薄，脈弦。查性激素水平正常范圍，B超示子宮內(nèi)膜厚4.0mm，左卵巢巧囊：4.7*3.5mm；男方精液常規(guī)正常，中醫(yī)辯證：瘀血阻絡(luò)合并腎虛。治則：化瘀散結(jié)，補(bǔ)腎活血。予其補(bǔ)腎活血方，菟絲子15g、枸杞子15g、鹿角霜 15g、補(bǔ)骨脂 15g、紫石英 6g、丹參 10g、赤芍 10g、紅藤 10g、續(xù)斷 15g、桃仁 10g、紅花 10g、炙甘草 3g，14劑，水煎服，每日 1 劑。并予其灌腸方進(jìn)行灌腸治療，丹參10g、赤芍10g、莪術(shù)10g、三棱10g、木香10g、皂刺10g、桃仁10g。2018年7月23日二診，患者腹痛及腰痛癥狀明顯緩解，B超提示內(nèi)膜厚約6.5mm，巧囊略有縮小，于上方基礎(chǔ)上加皂角刺6 g、以活血化瘀、行氣活血，10劑，水煎服，繼續(xù)灌腸治療。2018年8月10日三診，訴8月8日月經(jīng)來潮，量中，色暗紅，無血塊，無腹痛，考慮近期懷孕。予來曲唑片2.5mg口服，自8 月12日起，連服5天?？诜兴幷{(diào)整為太子參15 g、黃芪 15 g、茯苓 12 g、白術(shù) 12 g、菟絲子 15 g、枸杞子 12 g、柴胡 12 g、橘葉 12 g、紅藤 15 g、玫瑰花 9 g、黃精 12 g、陳皮 6 g，7劑，水煎服。2018年8月29日，監(jiān)測卵泡：左側(cè)可見優(yōu)勢卵泡19.2mm×18.7mm。指導(dǎo)同房，并囑患者耐心等待。2018年9月27日復(fù)診，尿早孕（＋），查血HCG 1123.57 mg/mL，予其補(bǔ)腎安胎之品。