徐沁，張謙

（南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京）

0 引言

重癥肺炎（SP）是ICU一種常見的肺系疾病，存在較高的臨床發(fā)病率、病死率，同時又具有病因繁多、發(fā)病機制復雜及難愈等特點，使其成為ICU難治性疾病之一，同時也是嚴重的公共衛(wèi)生問題之一。臨床中多通過單純實施抗感染手段治療該病，但根治性欠佳，且存在藥物不良反應(yīng)等情況，須積極尋找更為積極、有效的輔助治療措施，故中醫(yī)藥在臨床治療中的地位日益提高。

古代中醫(yī)學中并未有與SP明確對應(yīng)的疾病名，近現(xiàn)代醫(yī)家眾說紛紜，將其歸于“喘證”、“咳嗽”等諸多病癥，并未有所統(tǒng)一，直到《中醫(yī)病癥診斷療效標準》根據(jù)SP的癥狀及體征將其歸納為“風溫肺熱病”的范疇，是“風溫肺熱病”較重的階段，從而規(guī)范了重癥肺炎的診療[1]。縱觀文獻，鮮少有從“肺絡(luò)”理論角度討論治療SP，故本文將從多方面討論中醫(yī)通絡(luò)法治療重癥肺炎的可行性，為中醫(yī)藥輔助治療重癥肺炎提供新的治療思路。

1 重癥肺炎與“肺絡(luò)不通”相關(guān)的理論依據(jù)

1.1 SP是臨床上常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰、憋喘、甚至壯熱煩躁、神昏譫語、四肢厥冷等癥狀為主的肺實質(zhì)性炎癥，遷延難愈，疾病后期常見多臟器組織功能衰竭。有研究認為，正虛、邪實為重癥肺炎的主要病機，正虛以氣陰虛為主，邪實以痰熱壅肺為主[2]。與此同時，將SP按照“風溫肺熱病”的中醫(yī)證候分型，常見的證型有風熱犯肺、痰熱壅肺、肺胃熱盛、熱閉心包、氣陰兩虛、邪陷正脫等，其中以“痰熱壅肺證”所占比例最多[3]。故SP的中醫(yī)治療大法應(yīng)以扶正（以益氣補陰為主）、祛邪（以清熱化痰通絡(luò)為主）。

1.2 絡(luò)脈首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》卷三第十《經(jīng)脈篇》，其別出經(jīng)絡(luò)，乃經(jīng)脈次要分支?！夺樈?jīng)指南》云：“絡(luò)有一十五，有橫絡(luò)三百余，有絲絡(luò)一萬八千，有孫絡(luò)不知其紀?！庇纱丝梢?，絡(luò)脈縱橫交貫，遍布全身，五臟六腑均有分布。肺絡(luò)有廣義與狹義之別，肺絡(luò)廣義是指肺經(jīng)所有的絡(luò)脈，狹義則是指布散于肺和肺系之絡(luò)脈。肺絡(luò)隸屬于絡(luò)脈系統(tǒng)，同時又是構(gòu)成肺系組織的重要有機組成部分?！饵S帝內(nèi)經(jīng)集注》關(guān)于肺絡(luò)有此定義：“肺之經(jīng)絡(luò)，循魚際尺澤腋之間，即其間見之絡(luò)脈，乃肺之絡(luò)?！爆F(xiàn)代醫(yī)學上，肺絡(luò)即相當于肺循環(huán)，氣管、各級支氣管、肺泡，肺經(jīng)分布范圍的皮膚、黏膜等及依附于上的其他系統(tǒng)[4]?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸把獨庵?，輸于諸絡(luò)?！卑凑辗谓j(luò)的生理功能劃分，可將肺絡(luò)大略分為血絡(luò)、氣絡(luò)兩部分，血絡(luò)是指以行血、濡養(yǎng)臟器為主的肺絡(luò)，氣絡(luò)則是指以行氣布津、溫化機體為主的肺絡(luò)。血絡(luò)以行營血為主，養(yǎng)本臟，化生神氣；氣絡(luò)以行氣津為主，溫養(yǎng)機體，感信息[5]。肺之氣絡(luò)與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)具有內(nèi)在一致性與高度相關(guān)性，血絡(luò)和人體微循環(huán)系統(tǒng)密切相關(guān)[6]。

1.3 自古以來，各醫(yī)家名著經(jīng)典均對“通絡(luò)法”有所涉獵?！端貑枴と烤藕钫摗吩疲骸敖?jīng)病者治其經(jīng)，絡(luò)病者治其絡(luò)血，血病身有痛者治其經(jīng)絡(luò)。其病者在奇邪，奇邪之脈則繆刺之，留瘦不移，節(jié)而刺之。上實下虛，切而從之，索其結(jié)絡(luò)脈，刺其出血，以見通之?！睗h代張仲景曰：“五臟元真通暢，人即安和?！敝T多論述明確體現(xiàn)了各代醫(yī)家對于以“通絡(luò)法”治療的認同，絡(luò)脈分布全身，其暢通無滯、氣血流行正常是維持人體生命活動的前提條件。同時，由于絡(luò)病的病因、病理及臨床癥狀體征表現(xiàn)各異，故“通絡(luò)法”在不同情況下也有所迥異，正如高士宗于《醫(yī)學真經(jīng)》中提出：“通之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，無非通之之法也。”葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首創(chuàng)了“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”的絡(luò)病學說，并宗《內(nèi)經(jīng)》“輸其血氣令其條達”之旨，提出了“大凡絡(luò)虛，通補為主”與“絡(luò)以通為用”的治療法則，即在治療過程中應(yīng)以通補入絡(luò)，補所虛，通其利。故通絡(luò)法不僅僅是單純地以通泄為用，也兼顧了補虛之效。

1.4 “通絡(luò)法”于治療肺系疾病的運用

1.4.1 流行性感冒

流行性感冒是由流感病毒引起的一種呼吸道傳染性疾病，據(jù)國家疾控中心的數(shù)據(jù)表明，流感在全國范圍內(nèi)的暴發(fā)次數(shù)逐年上升，嚴重危害了公共衛(wèi)生及社會經(jīng)濟發(fā)展。中醫(yī)上將流行性感冒歸于“風溫肺熱病”范疇，其病理因素以熱、痰、瘀為主，故應(yīng)施以清熱化痰通絡(luò)之法?！斑B花清瘟膠囊”，據(jù)《中國藥典2015年第一版》所示，其由連翹、金銀花、炙麻黃、炒苦杏仁、石膏、板藍根、綿馬貫眾、魚腥草、大黃等藥制成，主要功用為清瘟解毒，宣泄肺熱，用于治療流行性感冒屬熱毒襲肺證?！盁岫酒阶⑸湟骸庇牲S芩、梔子、豬膽粉、燈盞花等四味藥物制成，四藥共奏清熱解毒、活血通絡(luò)之功，有研究證明[7]，熱毒平注射液可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的平衡，增強機體進行有利于抗病毒的免疫應(yīng)答，而又不產(chǎn)生過強的病理性炎癥反應(yīng)。

1.4.2 慢性阻塞性肺?。–OPD）

慢阻肺為臨床之中常見的慢性呼吸道疾病之一，是以咳嗽、咳痰、喘息、胸悶氣短為典型特征的一類疾病，其病理改變主要表現(xiàn)為支氣管粘膜上皮細胞變性、慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化等[8]。中醫(yī)上將慢阻肺歸納于“肺脹”、“咳嗽”等病癥范疇，《丹溪心法·咳嗽篇》有云：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而得病?！睔庋铚?、痰濁阻肺及肺氣虛是其主要的發(fā)病因素。慢阻肺易反復發(fā)作、病程長且難愈，肺絡(luò)郁滯，氣機不暢，應(yīng)施以補虛化瘀通絡(luò)之法，此法可以顯著改善患者的肺通氣功能，降低患者血液的各項指標，具有良好的治療效果，幫助患者提高了生活質(zhì)量，值得提倡[9]。有用“丹參注射液”治療COPD者，證明采用活血化瘀、益氣溫陽之法可以有效地改善肺的通氣功能、增強氧分壓、降低CO2分壓[10]。

1.4.3 支氣管哮喘

支氣管哮喘是一種以反復發(fā)作性喘息和呼吸困難為典型臨床表現(xiàn)的疾病，其本質(zhì)是氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥[11]。支氣管哮喘的發(fā)生機制尚未完全明確，臨床多予患者抗炎、擴張支氣管等治療，雖可緩其標，但不可治其本。張仲景《金匱要略》中指出“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱……必有伏飲”，明確提出，本病以痰為夙根。有以“益氣化痰方”治療者，用黃芪、白術(shù)、炙麻黃、葶藶子、橘紅、甘草等藥，益氣通絡(luò)豁痰，此法治療小兒哮喘緩解期虛實夾雜證臨床療效顯著[12]。又有以“活血化瘀方”治療者，方用丹參、黃芪、法半夏、桔梗、麻黃、桃仁、地龍、款冬花、五味子、甘草等藥共奏活血通絡(luò)、化痰祛瘀及益氣補中之效，治療實驗表明，服用此方患者得以有效改善肺功能，進一步降低炎性細胞因子水平[13]。

2 小結(jié)

綜上，重癥肺炎屬于風溫肺熱病范疇，最關(guān)鍵的病因是氣、陰虛與痰瘀阻滯，諸多研究表明，其中以“痰熱壅肺證”一型所占比例最多。絡(luò)脈分布五臟六腑，肺絡(luò)之中又分血絡(luò)、氣絡(luò)，若以陰陽屬性區(qū)別，血絡(luò)為陰，氣絡(luò)為陽，血絡(luò)濡養(yǎng)肺臟之功為陰，氣絡(luò)行氣、溫化痰飲為陽，而臨床中重癥肺炎的中醫(yī)治療主張氣虛則益氣通絡(luò)，陰虛則滋陰通絡(luò)，同時祛除痰瘀，利肺絡(luò)通暢，標本兼顧，內(nèi)外同治。同時通絡(luò)法于治療多種肺系疾病上亦有所成效，進一步佐證了通絡(luò)法于肺絡(luò)的積極作用。

因此重癥肺炎的中醫(yī)治療與“肺絡(luò)”及通絡(luò)之法息息相關(guān)。中醫(yī)“通絡(luò)法”為辨證施治重癥肺炎拓展了思路，在臨床上的輔助治療中值得推廣。