李建兵，楊銘

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津）

0 引言

提插補瀉與徐疾補瀉是兩種傳統(tǒng)的單式補瀉手法，筆者在學習這兩種手法過程中曾疑惑不解，重插輕提意為下插時用力重上提時用力輕，然在實際操作過程中用力重其速度必然快，用力輕則速度亦慢，如此則會形成疾進徐出的情況，與徐疾補瀉之徐進疾出為補之意相悖，筆者查閱大量文獻后疑惑漸解，以下淺談筆者見解以期拋磚引玉。

1 徐疾補瀉與提插補瀉

《靈樞·官能》篇“明于調(diào)氣，補瀉所在，徐疾之意，所取之處”指出徐疾補瀉為補瀉手法的基礎(chǔ)，《靈樞·小針解》說：“徐而疾則實者，言徐內(nèi)而疾出也；疾而徐則虛者，言疾內(nèi)而徐出也?！币馑际切於矂t實，以針身由淺入深慢由深出淺快，為補法；疾而徐則虛，以針身由淺入深快由深出淺慢為瀉法。《素問·針解》說：“徐而疾則實者，徐出針而徐按之。疾而徐則虛者，疾出針而徐按之?！贝苏f法則側(cè)重于進針與按壓針孔的快慢，而此操作如今臨床運用較少，對于徐疾補瀉之意大多醫(yī)家認同《靈樞·小針解》的說法，現(xiàn)代針灸教材《刺法灸法學》與《針灸學》亦多采用此說法。

《難經(jīng)·七十八難》說到：“得氣，因推而內(nèi)之，是謂補，動而伸之，是謂瀉”?！夺樉拇蟪伞飞险f：“夫營衛(wèi)者陰陽也。經(jīng)言：陽受氣于四末，陰受氣于五臟。故瀉者先深而后淺，從內(nèi)引持而出之；補者先淺而后深，從外推內(nèi)而入之，乃是其陰陽內(nèi)外而進退針耳。[1]”上述說明，針灸時，待針下得氣后，行提插補瀉，先淺部后深插由淺入深為補，先深后淺由深入淺為瀉。從《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《針經(jīng)指南》到《醫(yī)學入門》，提插補瀉的基本操作方式一直是比較明確的：向下插針為主者為補法，向上提針為主者為瀉法?，F(xiàn)代觀點，楊兆民、陸壽康、王富春分別主編的《刺法灸法學》教材的核心操作均為：針刺得氣后，先淺后深，重插輕提，以下插用力為主者是補法；先深后淺，輕插重提，以上提用力為主者為瀉法。

“疾徐補瀉”和“提插補瀉”都是在從淺層插入深層和從深層提至淺層的過程中進行的。兩種補瀉手法的作用也相同，補法以向內(nèi)按納為主，目的在于引導陽氣深入，使陽熱勝過陰寒，故有熱補的作用，瀉法以向外提引為主，目的在于引導陰氣外達，使陽邪外泄，故有涼瀉的作用。

然而從字面意思及臨床操作中則會發(fā)現(xiàn)二者存在矛盾，若行提插補法則下插為主，下插力量大，從物理學能量轉(zhuǎn)化角度則速度快[2]，如此一來則與徐疾補瀉之徐入疾出為補相悖。若行提插瀉法則會遇到同樣的矛盾。

歷來各醫(yī)家對此矛盾有不同的見解。大部分醫(yī)家認為爭論的焦點體現(xiàn)在提插補瀉的“輕”、“重”兩字上。有醫(yī)家認為提插補瀉側(cè)重于指力的大小，不涉及速度[3]；有醫(yī)家認為提插補瀉的“輕”、“重”應(yīng)理解為“側(cè)重”和“輕視”注重進退針幅度的大小，不涉及速度與力量[2]，然難免顧此失彼，無法做到重與慢輕與快的結(jié)合。

2 搓法與得氣

筆者認為徐疾補瀉與提插補瀉并行不悖的關(guān)鍵在于搓法與得氣。《素問·離合真邪論》：“吸則轉(zhuǎn)針，以得氣為故”，明代《類經(jīng)·經(jīng)脈應(yīng)天地呼吸分補瀉》解釋“吸則轉(zhuǎn)針，以得氣為故”：“轉(zhuǎn)，搓轉(zhuǎn)也，謂之催氣”，此處明言“轉(zhuǎn)針”之“轉(zhuǎn)”為“搓轉(zhuǎn)”，目的是催氣。后又補充：“所謂轉(zhuǎn)針者，搓轉(zhuǎn)其針，如搓線之狀，慢慢轉(zhuǎn)之，勿令太緊”，《針經(jīng)指南·真言補瀉手法》：“搓者，凡令人覺熱，向外針似搓線之貌，勿轉(zhuǎn)太緊”?！督疳樫x》亦有“猶如搓線，慢慢轉(zhuǎn)針”的描述可見搓法在古代的針灸操作過程中比較多見，而現(xiàn)行針灸教材則未收錄此種催氣手法。

《針灸大成》：“凡轉(zhuǎn)針如搓線之狀，勿轉(zhuǎn)太緊，隨其氣而用之。若轉(zhuǎn)太緊，令人肉纏針，則有大痛之患?！笨梢姶攴ㄖ脷獠煌卺槾桃馔獾臏槪瑓^(qū)別在于緊的程度，搓針之得氣目的在于產(chǎn)生手下沉緊感，而應(yīng)注意避免滯針。臨床上針刺搓法的減少可能與針具變細有關(guān)，古代工藝技術(shù)不如今日發(fā)達，針具較粗，近代以來針具較細，當運用搓法時，旋轉(zhuǎn)距離相同情況下細針會相對旋轉(zhuǎn)角度更大，或者圈數(shù)更多，比較容易滯針，這樣就更容易滯針，比較難把握，故而搓針自近代以來文獻記載較少。有人認為古代的捻轉(zhuǎn)法為單向捻轉(zhuǎn)而民國之后捻轉(zhuǎn)手法逐漸變?yōu)橥鶑托D(zhuǎn)[4]。

搓法經(jīng)過漫長的發(fā)展已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)闇樂?，此滯針非指針刺意外之滯針，而是通過肌絲適度纏繞針身來達到增強刺激松解粘連的一種手法，有較好的臨床效果[5]。而這里的搓針不是一味單方向轉(zhuǎn)針，根據(jù)臨床應(yīng)該是當轉(zhuǎn)針到有適當阻力感時，便不再轉(zhuǎn)動針身。正如《針灸大成》中所述“氣至針纏莫就移”，如持續(xù)轉(zhuǎn)動，定會引起劇烈疼痛和滯針，這符合《醫(yī)宗金鑒·刺法心法要訣》中“若轉(zhuǎn)之太緊，必至肉纏針頭，邪氣滯澀而不能除矣?！钡拿枋觥?/p>

得氣這一說法，起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱為“氣至”?！鹅`樞·九針十二原》：“刺之要，氣至而有效，效之信，若風吹云?！薄端貑枴め樈狻罚骸敖?jīng)氣已至，慎守勿失?！边@些都是《黃帝內(nèi)經(jīng)》對得氣的描述。元代《標幽賦》又有進一步的闡述“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉；氣未至也，如閑處幽堂之深邃?！薄拜p滑慢而未來，沉澀緊而已至?！泵鞔鷹罾^州《針灸大成》對得氣的描述為：“如針下沉重緊滿者，為氣已至，……如針下輕浮虛活者，氣猶未至”。由此可以看出，早期的針刺得氣強調(diào)的是刺者的指下感受，強調(diào)針刺者通過手法達到這一感覺，而未描述或較少描述患者的感覺。而在清代之前的中醫(yī)文獻中很難找到把病者（受刺者）的酸麻脹痛等主觀感覺為得氣現(xiàn)象的記載。把酸麻脹痛等受刺者的感覺定為得氣的標志，應(yīng)是民國以后近代醫(yī)家的觀點。臨床操作過程中許多穴位針刺后并未使患者產(chǎn)生針感，卻依然能有很好的效果。

《難經(jīng)·七十難》有云：“欲為補瀉，當先候針下之氣?！薄夺樉拇蟪伞芬嘀赋觯骸昂驓庵裂ǘ叫醒a瀉”。由此可見得氣是實施針刺補瀉手法的基礎(chǔ)現(xiàn)行針灸教材亦認為針刺得氣后方可施行補瀉手法。綜上所述針刺后首先應(yīng)行搓法即緩慢轉(zhuǎn)動針身以催氣達到針下沉緊的得氣感，此為行針刺補瀉手法的基本條件，但不可纏繞太過以免滯針。

3 “慢提緊按，緊提慢按”

若以古之搓法得氣再行提插補瀉則與徐疾補瀉之旨并行不悖，行補法時當搓針得氣后，此時向下插針因肌絲纏繞針身，此時向下插針則會有稍有阻力感即緊感，故用力也會稍重，下按一定深度后此時上提則肌肉會帶動針身回復原位，故此時上提則相對輕松，故用力較輕，緊為側(cè)重之意，行補法時，針刺得氣后以下插為主，上提為輔，此時手法重在下插，由于插針時肌肉提供阻力故雖用力較重而其速度較慢，上提時肌肉提供動力醫(yī)者用力雖輕，其回復速度也稍快，故為慢提緊按。行瀉法則恰恰相反，針刺得氣后重在上提，上提時肌肉提供阻力，回復時則為動力，所以上提時阻力較大為緊提慢按，如此則與徐疾補瀉之旨相合，正如《金針賦》所言：“一曰燒山火，治頑麻冷痹，先淺后深，用九陽而三進三退，慢提緊按，熱至緊閉插針，除寒之有。二曰透天涼，治肌熱骨蒸，先深后淺，用六陰而三出三入，緊提慢按，徐徐舉針，退熱之可憑，皆細細搓之，去病準繩?！贝宋脑敿毜拿枋隽藦拇赆樀綄嵭嗅槾虖褪窖a瀉手法，其中燒山火與透天涼手法中提插補瀉與徐疾補瀉并行不悖。所以徐疾補瀉與提插補瀉有矛盾是因為醫(yī)家沒有注意到上提過程與下插過程所受力不同，而根本原因在于古之操作手法與今之迥異。

4 結(jié)語

針刺補瀉手法在針灸古籍中位置極為重要，在臨床中也是取效的關(guān)鍵，在針刺得氣基礎(chǔ)上施行補瀉手法可以達到很好的補虛瀉實的效果，從而達到較好的臨床療效，然年久代湮古之針刺習慣與針具到今天已經(jīng)發(fā)生了很大變化，所以在研究針刺時困惑在所難免。然斷不可因噎廢食，放棄針刺補瀉手法而自滿于平補平瀉。囿于筆者學識之淺陋，疏漏之處在所難免，期望有幸能得到針灸同道的批評和指正。