賀婷，伍文彬

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

阿爾茨海默?。ˋD）是一種起病隱匿的進行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，是老年人最常見的癡呆類型[1]。以65歲為分界線，AD可被分為早發(fā)性AD（early-Onset Alzheimer’s disease，EOAD）和晚發(fā)性 AD（late-onset Alzheimer’s disease,LOAD），以記憶障礙、失語、失用、失認、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征。臨床中EOAD發(fā)病率與確診率明顯小于LOAD，與老年患者相比，其診斷平均延遲約1.6年[2]。而事實上，第一個被報道為AD的神經(jīng)病理學(xué)患者Auguste Deter（1850-1906）在她40多歲時出現(xiàn)相關(guān)癥狀，51歲時才被確診[3]。

EOAD是最常見的早期神經(jīng)退行性癡呆,與LOAD在臨床癥狀、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)病理學(xué)變量上存在許多差異。研究表明，相比于同等受損的LOAD患者，EOAD患者具有更好的記憶識別和語義記憶能力，但他們往往注意力不夠集中，在執(zhí)行功能，思維運動實踐，和視覺空間技能等方面也表現(xiàn)較差[4,5]。在磁共振成像（MRI）上，EOAD顯示出更明顯的頂葉新皮質(zhì)萎縮，海馬體積卻變化不大[6,7]。相較于LOAD患者，EOAD患者也存在早發(fā)性癡呆特有的心理社會問題，如意外喪失獨立性的影響、中年期對不能跟上社會發(fā)展腳步的憂慮、難以肩負持續(xù)的責任、以及與抑郁和焦慮相關(guān)的洞察力[8,9]。有研究發(fā)現(xiàn)，EOAD最常見的表現(xiàn)形式是非健忘癥的變異表型[10]，主要體現(xiàn)為語源減少性進行性失語（LPA）[11]、后皮質(zhì)萎縮（PCA）伴有視空間缺損[12]、漸進性意識運動失用癥（PIA）[13]等。EOAD為癡呆的類型之一，在發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、認知受損領(lǐng)域等方面與老年性癡呆有一定差異。筆者意在通過對中醫(yī)古籍文獻的發(fā)掘與整理，為中醫(yī)藥在防治EOAD中提供一定的理論指導(dǎo)。

1 病名

EOAD 可歸屬于中醫(yī)學(xué)“善忘”、“健忘”、“呆病”、“癡呆”“郁證”等范疇?！鹅`樞·海論篇》曰“腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。清《醫(yī)學(xué)集成》記：“健忘者，陡然而忘其事也”。明《景岳全書·雜證謨之癲狂癡呆》云：“癡呆證……言辭顛倒，舉動不經(jīng)，或多汗，或善愁，其證則千奇百怪，無所不至”。清《辨證錄》載：“人有終日不言不語，不飲不食，忽笑忽歌，忽愁忽哭，與之美饌則不受，與之糞穢則無辭，與之衣不服，與之草木之葉則反喜，人以為此呆病”。又云“人有氣郁不舒，忽忽如有所失，目前之事竟不記憶，一如老人之善忘”。明《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》言：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”。

2 病因病機及病位

2.1 髓海不足，神機失用

腎為先天之本，主藏精，精生髓，髓通于腦，腦為髓海及元神之府，故腎精充盛，上承于腦則髓海充盛，則神機運轉(zhuǎn)正常?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩弧芭悠咂?..天癸竭；男子七八...天癸竭，精少，腎臟衰”，《靈樞·海論》有“髓海失養(yǎng)，癡呆并生”，若腎精不足，髓?？仗摚瑒t腦失濡養(yǎng)而發(fā)癡呆。《壽世保元》提及健忘有因“讀書辛苦，而有房勞者”，若用腦過度或房事不節(jié)，也可導(dǎo)致髓海不足、腎精虧損而發(fā)癡呆。

2.2 心血虧虛

心為君主之官，藏神而主神明?！鹅`樞·邪客篇》曰“心者五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，心血充盈則精神振奮、神志清晰、思維敏捷?！秹凼辣Ｔ吩弧敖⊥幻?，屬心血虛者”，心血虧虛，則神明失養(yǎng)而心神渙散，呆滯善忘。

2.3 脾氣虧虛

脾為后天之本，氣血生化之源，脾在志為思，思慮過度則傷脾?！峨s病廣要》言“蓋脾主意與思，心亦主思。思慮過度，意舍不清，神官不職，使人健忘”，脾氣虧虛，氣血生化無源，則心神、神機失養(yǎng)，發(fā)為健忘、癡呆?！侗孀C錄》云“肝郁胃衰痰積于胸中，盤踞于心外，神明不清而成”，脾為生痰之源，脾氣虛亦可導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，蒙蔽心竅而發(fā)癡呆。

2.4 痰阻心竅

《雜病廣要》曰“其有少壯之人，多昏睡健忘者，乃內(nèi)有火痰之候”，《證治匯補》言“健忘由精神短少，神志不交，亦有屬痰者”，《辨證錄》載“痰積于胸中，盤據(jù)于心外，使神明不清，而成呆病矣”。由脾虛或氣機不暢而致水液運化失司，痰濁內(nèi)生，痰阻心竅而神明不清，使人健忘、癡呆。

2.5 心腎不交

心居上焦，腎居下焦，腎中之陰上承于心，心中之陽下潛于腎，水火相濟，相互制約，使心腎功能正常運轉(zhuǎn)?！侗孀C錄·健忘門》曰“夫心腎交而智能生，心腎離而智能失...腎水資于心，則智能生生不息；心火資于腎，則智能亦生生無窮?！比粜幕鹂骸⒛I水竭，則心血無以滋養(yǎng)，腎陽無以補充，神明失養(yǎng)而發(fā)癡呆。

2.6 肝氣郁結(jié)

肝主疏泄，氣為血帥，氣行血暢，氣達血沛，則百臟安和，腦髓得養(yǎng)，神機通暢，《辨證錄·健忘門》“人有氣郁不舒，忽忽如有所失，目前之事竟不記憶...夫肝氣最急，郁則不能急矣，于是腎氣來滋，至肝則止；心氣來降，至肝則回，以致心腎兩相間隔，致有遺忘也?！比粲懈螝庥魷?，疏泄失司，則五臟六腑氣血不暢，神機失養(yǎng)發(fā)為癡呆。

3 治法方藥

虛者補之，實者瀉之，針對上述病因病機，歷代醫(yī)家常用補腎健脾、調(diào)養(yǎng)心血、寧心安神、行氣解郁等治法調(diào)治。

3.1 補心生血

善用人參、當歸、甘草、菖蒲、遠志等，如《壽世保元》加減補心湯：人參、茯苓、陳皮、白芍、遠志、酸棗仁、知母、白術(shù)、生地黃、當歸、石菖蒲、麥門冬、黃柏、甘草；《萬病回春》狀元丸：人參、白茯神、當歸、酸棗仁、麥門冬、遠志、龍眼肉、生地黃、玄參、朱砂、石菖蒲、柏子仁；《醫(yī)學(xué)集成》用八珍湯加減等。

3.2 疏肝解郁

常用柴胡、芍藥、青皮疏肝養(yǎng)肝理氣，如《醫(yī)學(xué)集成》存注丹：生地、白芍、焦術(shù)、麥冬、柏仁、柴胡、花粉、青皮、菖蒲、甘草；《辨證錄》通郁湯：白芍、茯神、人參、熟地、玄參、麥冬、當歸、柴胡、菖蒲、白芥子、白術(shù)等。

3.3 清心逐痰

善用半夏、膽星、陳皮、菖蒲化痰開竅，如《辨證錄》洗心湯：人參、茯神、半夏、陳皮、神曲、甘草、附子、菖蒲、生棗仁；《醫(yī)學(xué)集成》二陳湯加膽星、白芥、琥珀、朱砂，姜汁豬心血為丸等。

3.4 益氣健脾

健脾補氣，常與養(yǎng)心安神，如《辨證錄》生氣湯：人參、白術(shù)、茯苓、遠志、炒棗仁、熟地、山茱萸、甘草、神曲、半夏、麥冬、肉桂、菖蒲、芡實、廣木香；《醫(yī)學(xué)集成》歸脾湯倍當歸、茯神、棗仁，加柏仁等。

3.5 補腎填髓

補腎填精以充髓，如《壽親養(yǎng)老新書》夜光育神丸：熟地黃、遠志、骨木、牛膝、菟絲子、枳殼、地骨皮、當歸；《壽世保元》聰明丸：敗龜甲、龍骨、遠志、石菖蒲等。

3.6 交通心腎

善用滋陰補心、潛陽補腎之法，如《壽世保元》坎離丸：鍛龍骨、遠志、甘草、茯神、石菖蒲、龜甲、酸棗仁、當歸、人參、麥門冬、天門冬、生地黃、熟地黃、山茱英、黃柏、五味子、柏子仁、山藥、枸杞、知母；《普濟方》瓊方既濟丸：白茯苓、破故紙；《醫(yī)學(xué)集成》朱雀交泰丸：茯神、沉香、黃連、肉桂等。

4 EOAD與LOAD在辨證論治中的差別

EOAD發(fā)病人群為65歲以下人群，《素問·上古天真論》記載“男子不過盡八八，女子不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣”，此時腎中精氣雖不至衰敗，仍處于消減狀態(tài)，上不能充盈髓海；或因生活、工作壓力過大，思慮消耗過度而致髓海不足，神機失養(yǎng)，故補腎填髓仍是重要的治法之一。相較于老年人，EOAD患者多數(shù)仍充當著重要的社會角色，較重的社會負荷以及對患病后工作、生活能力下降的憂慮導(dǎo)致肝郁氣滯成為該病的重要證型之一，故行氣解郁治法也為常用治療。

綜上，結(jié)合歷代醫(yī)家對健忘、呆病、郁證等病癥的治療，治療原則總體為補虛瀉實，此病病程長久，亦有虛實轉(zhuǎn)化或虛實夾雜之證，需根據(jù)實際病證聯(lián)合論治。EOAD的發(fā)病率及發(fā)病人數(shù)雖不及LOAD，但因其起病隱匿、鑒別診斷復(fù)雜等因素，臨床常有漏診、誤診等情況，此文通過對部分中醫(yī)古籍文獻的整理，期望對中醫(yī)論治EOAD提供新的思考。