常強

（翼城縣人民醫(yī)院CT室，山西 臨汾）

0 引言

腰腿痛是常見病之一，腰椎椎弓峽部裂是引起下腰疼的原因之一，是導(dǎo)致真性滑脫的主要原因，成人的發(fā)病率為3%-10%，每年有大量的醫(yī)療開支用于治療腰椎峽部裂所致的腰腿痛，對腰椎椎弓峽部裂早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防越來越受到人們的關(guān)注，這有助于給予患者最優(yōu)治療，實現(xiàn)今早康復(fù)。

多層螺旋CT在腰椎椎弓峽部裂的診斷中發(fā)揮了重要的作用，多層螺旋CT具有很高的空間、密度及時間分辨率，能夠從矢狀面、任意切面獲取并重建圖像信息，可以對腰椎椎弓峽部裂進行準確成像，提高CT的診斷率。本研究通過對本院83例腰椎椎弓峽部裂患者回顧性研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年11月至2019年9月期間，本院83例腰椎弓峽部裂患者為研究對象，其中男性47例，女性36例，年齡范圍13～88歲，平均年齡51.8±5.1歲。臨床表現(xiàn)均有腰疼。

1.2 掃描條件

使用PHILIPS Brilliance 16排螺旋CT，檢查參數(shù)設(shè)置：電流300mA，電壓120V，層厚0.625mm，重組層厚5mm，螺距1.375，旋轉(zhuǎn)速度0.6 s/圈。

1.3 重建方法

對原始數(shù)據(jù)進行薄層重建，重建層厚2mm，間距1mm。將重建后圖像傳至經(jīng)過ADW 4.4工作站，數(shù)據(jù)后處理方法主要進行多平面重建（MPR）,容積再現(xiàn)（VR），曲面重建（CPR），最大密度投影（MIP）等。

2 結(jié)果

2.1 掃描結(jié)果

83例患者中，雙側(cè)椎弓峽部裂64例，單側(cè)椎弓峽部裂19例，其中L6雙側(cè)2例，L5雙側(cè)54例，L4雙側(cè)7例，L3雙側(cè)1例，L5左側(cè)11例，L3左側(cè)1例，L2左側(cè)2例，L1左側(cè)1例，L5右側(cè)3例，L3右側(cè)1例。伴腰椎滑脫者31例，男性12例，女性19例，按Meyerding法分級：I°滑脫26例，Ⅱ°滑脫5例。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 直接征象

裂隙征 為峽部裂特征性表現(xiàn)， 為腰椎弓峽部裂直接征像，為椎弓關(guān)節(jié)間部出現(xiàn)低密度裂隙影，邊緣不齊、寬度不一，形狀斜形為主，少數(shù)可見“S”形及不規(guī)則形。本組病例全部可見裂隙征。

2.2.2 間接征象

（1） 椎管冗長征 骨性椎管前后徑加大，呈葫蘆狀；本組47例，占56.6%。（2）腰椎間假性膨出 椎間盤對稱性地超出滑脫椎體后緣和下方椎體的前緣。本組40例，占48.1%。（3）雙邊征 前移的椎體下后緣與下椎體后上緣出現(xiàn)在同一層面，中間低密度影為椎間盤，也有人稱“夾心餅”。本組40例，占48.1%。（4）雙關(guān)節(jié)征 腰椎弓峽部裂斷端骨質(zhì)增生，形成假關(guān)節(jié)。本組32例，占38.6%。（5）椎管側(cè)隱窩及椎間孔狹窄 峽部裂周圍結(jié)締組織增生，骨贅形成，黃韌帶肥厚壓迫骨性椎管側(cè)隱窩及椎間孔。本組34例，占40.9%。

3 討論

3.1 解剖特點及病因

椎弓峽部裂是指脊椎的椎弓峽部（關(guān)節(jié)突間部）骨不連接，也稱椎弓峽部不連、椎弓崩裂。峽部是椎弓上下關(guān)節(jié)突間的椎弓椎板連接處，連接小關(guān)節(jié)及椎體，對維持脊柱的穩(wěn)定性起重要作用，通過上下關(guān)節(jié)突限制腰椎的前屈/后伸、左/右旋轉(zhuǎn)。病因有先天性學(xué)說，獲得性學(xué)說以及先天性缺陷和后天性損傷的折中學(xué)說。當前較為學(xué)界廣泛接受的學(xué)說為反復(fù)應(yīng)力作用于存在薄弱的峽部裂最終導(dǎo)致峽部裂的發(fā)生。由于直立時腰段脊柱前凸，腰椎間盤前傾，作用于椎間盤的重力與抵抗力不在一條直線上，從而產(chǎn)生向前的分力，小關(guān)節(jié)起著阻止前滑的作用，椎弓峽部承受著剪切力，腰椎運動時，椎弓峽部同樣承受著更大的剪切力，反復(fù)損傷可能出現(xiàn)微小骨折，加上先天性發(fā)育薄弱，可能為裂的形成原因[1]。一旦腰椎峽部裂，前置載荷重力力臂增加，可加速椎間盤蛻變，小關(guān)節(jié)蛻變或關(guān)節(jié)囊韌帶撕裂。隨著年齡增長，椎間盤的髓核水分吸收，纖維環(huán)松弛，間隙變窄，椎間不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)退變，椎間盤的緩沖作用消失，站立時腰椎前滑力增大，小關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)面在異常旋轉(zhuǎn)力作用下發(fā)生骨增生，關(guān)節(jié)突肥大，關(guān)節(jié)囊松弛，椎間孔狹窄，壓迫或刺激神經(jīng)，引起不同的臨床癥狀。腰椎承受力最大的就是L5段，進而出現(xiàn)腰椎峽部裂的最多部位也是L5段。這與本研究相符合，本組83例病例中，有例68為L5椎弓峽部裂。其中合并滑脫者為40例,而且是40歲以后峽部裂伴滑脫者明顯升高，雖然女性腰椎峽部裂較少，但腰椎弓峽部裂伴滑脫比例比男性高，可能由于女性月經(jīng)期的內(nèi)分泌改變可使韌帶松弛引起[2]。

3.2 螺旋CT掃描及后處理技術(shù)診斷峽部裂的優(yōu)勢

傳統(tǒng)X線片是腰椎峽部裂應(yīng)用最早也是應(yīng)用最廣泛的一種檢查技術(shù)，在側(cè)位像能夠顯示腰椎滑脫的部位和程度，在雙斜位能夠顯示椎弓峽部裂的直接征象——獵狗項圈征，也可見線狀裂隙。傳統(tǒng)X線平片由于結(jié)構(gòu)重疊，腰椎側(cè)彎、體位不正以及腸道積氣所掃造成的干擾，可能產(chǎn)生漏診，即使顯示出峽部裂，也不能顯示椎管內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)受累情況。因腰椎弓峽部裂多為橫行斷裂及峽部裂易與椎小關(guān)節(jié)間隙混淆，因此，常規(guī)椎間盤CT檢查存在對腰椎弓峽部裂的漏診的可能，部分學(xué)者[3]認為CT反角度掃描觀察腰椎弓峽部裂有較高價值，然而這種技術(shù)存在不足，已被多層螺旋CT后處理MPR及VR技術(shù)所取代。螺旋CT容積掃描能夠提供高質(zhì)量的容積數(shù)據(jù)，像素達到各向同性，其強大的多模式計算機圖像后處理技術(shù)為進行各種腰椎的圖像模式重建提供可能。部分學(xué)者[4]研究顯示螺旋CT容積掃描對峽部裂檢出率明顯高于普通CT掃描。螺旋CT掃描不僅能夠清晰顯示腰椎椎弓峽部裂，明顯提高診斷準確率，并且可以顯示椎間盤病變，椎管狹窄、腰椎滑脫、側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶病變、椎小關(guān)節(jié)病變等一系列伴隨病變。螺旋CT重建圖像組合既有椎體骨質(zhì)又有軟組織顯示，體現(xiàn)“一檢多能”的優(yōu)點[5]。螺旋CT容積掃描后的后處理技術(shù)包括MPR、VR、CPR及MIP等，其主要應(yīng)用MPR和VR。（1）MPR圖像具備各項同性的特點，可進行冠狀位、矢狀位、橫斷位、任意斜位圖像重組，本組重建主要應(yīng)用矢狀位重建，沿椎弓根走形的斜矢狀位重建。矢狀位對于顯示腰椎峽部裂的空間結(jié)構(gòu)比較有優(yōu)勢，其中正中矢狀位MPR相當于腰椎側(cè)位片，能清楚顯示椎間盤的改變、腰椎滑脫的部位及程度，硬膜囊的受壓情況以及椎管內(nèi)的情況；經(jīng)過椎弓峽部的斜矢狀位MPR圖像相當于雙斜位X線片，能直接、清楚地顯示“獵狗項圈征”，能反映斷端表面和裂隙的形態(tài)、移位的情況，避免橫斷面圖像上椎弓峽部裂與小關(guān)節(jié)間隙兩者的混淆，從而將峽部裂的檢出率提高至100%[6]（2）VR圖像接近真實解剖、能立體、直觀地、任意角度旋轉(zhuǎn)及切割觀察腰椎弓峽部裂的空間位置以及椎體滑脫情況，是診斷腰椎弓峽部裂的重要補充，但對于細小的裂隙顯示能力不足，而且當患者骨質(zhì)疏松時對峽部裂的顯示也較差，所以VR必須結(jié)合矢狀位MPR等后處理方法綜合分析診斷，以防漏診。因此，螺旋CT后處理技術(shù)能清晰、直觀的顯示峽部裂的影像特征，使得對腰椎弓峽部裂的診斷準確率達100%，其優(yōu)點歸納為以下幾點：（1）立體、多角度顯示峽部裂，提高診斷準確率，減少漏診；（2）兼顧顯示椎體、椎間盤、椎管內(nèi)外結(jié)構(gòu)及伴隨病變；（3）克服了患者體位不正或脊柱側(cè)彎帶來的影響；（4）掃描速度快、信息量大[7]。

3.3 臨床應(yīng)用價值

Morita等依據(jù)峽部裂的CT軸位圖像斷端分離程度、邊緣是否銳利及有無硬化等特點，將峽部裂分為早期、進展期和終末期三型。早期和進展期患者經(jīng)保守治療后愈合率38%-73%，而終末期患者經(jīng)保守治療后未見愈合病例。這為臨床醫(yī)師在選取最有治療方案時提供部分參考。

3.4 影響因素

（1）掃描層厚的選擇 掃描層厚越薄，圖像更精細，但掃描劑量增加，因此根據(jù)工作需要選擇；（2）增加工作人員工作量 掃描后的后處理技術(shù)勢必增加工作人員工作量，而且工作人員應(yīng)用處理軟件的熟練程度也影響圖像質(zhì)量；（3）螺旋CT容積掃描對診斷腰椎弓峽部裂有明顯的優(yōu)勢，但對長節(jié)段腰椎進行容積掃描勢必會增大患者所受的輻射劑量；（4）螺旋CT容積掃描獲得圖像數(shù)據(jù)非常大，對儲存和傳輸造成很大壓力。

3.5 螺旋

CT掃描及后處理技術(shù)診斷腰椎椎弓峽部裂的價值及臨床意義。

螺旋CT掃描及后處理技術(shù)操作簡單，解剖關(guān)系明了，既可直觀、立體、清晰地顯示椎弓峽部裂的直接征象，又能顯示椎間盤、椎體滑脫程度及相鄰椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)受壓情況，為解釋臨床癥狀及臨床治療提供更多的可靠依據(jù)。