侯志敏

（山西省晉中市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 晉中）

0 引言

子宮內(nèi)膜息肉（EMP）是婦科常見疾病。子宮內(nèi)膜息肉屬于一種出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜基底層的一種局限性增生表現(xiàn)。由子宮內(nèi)膜腺體、管壁較厚的血管以及部分少量的纖維結(jié)締組織而構(gòu)成。病理類型：增生性息肉、功能性息肉、萎縮性息肉、假性息肉、腺肌瘤樣息肉、非典型的腺肌瘤樣息肉。隨著臨床中宮腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及臨床經(jīng)驗的不斷豐富，本院采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除必要時行電切術(shù)，術(shù)后宮內(nèi)放置曼月樂，抑制息肉復發(fā)，取得較好療效?？偨Y(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月至2019年9月本院收治的60例子宮內(nèi)膜息肉患者作為案例，年齡25-55歲，均無生育要求，術(shù)前均行彩超檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚，回聲呈高回聲或者為中等回聲，回聲不均，就診主要癥狀表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血或者為子宮內(nèi)膜增厚或者體檢發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)占位。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備及器械

常規(guī)術(shù)前輔助檢查（術(shù)前肝腎功能、生化、凝血系列、血尿常規(guī)檢查、感染性疾病篩查、血型、陰道微生態(tài)），有合并癥者對癥治療，手術(shù)選擇在月經(jīng)干凈后2-7天進行，術(shù)前陰道消毒準備，宮頸術(shù)前陰道用卡前列酯1mg準備。應用德國STORZ公司所生產(chǎn)的26F被動式的連續(xù)灌流設(shè)備，采用可旋轉(zhuǎn)的宮腔檢查鏡與電切鏡。宮腔膨液采用5%葡萄糖，壓力維持在100mmHg以內(nèi)，流速控制在200到300mL，電切的功率維持在50W，電凝功率維持在45W，并做好特殊器械的準備工作，如艾鉗。

1.2.2 手術(shù)方式

讓患者采取膀胱截石位，并提供常規(guī)外陰清理，做好常規(guī)消毒鋪巾。應用丙泊酚、枸櫞酸芬太尼進行麻醉。麻醉妥后先搔刮宮頸管，未見組織刮出，探宮腔深度，依次擴宮至6.5-7號，置鏡檢查宮頸管及宮腔各壁，詳細記錄息肉樣組織的位置、顏色、大小、數(shù)目[1]。先用艾鉗鉗夾息肉樣組織，較大息肉組織蒂部需用宮腔鏡下電切息肉蒂部至基底層2-3mm,術(shù)畢后置鏡檢查宮腔空曠，宮內(nèi)放置曼月樂1枚，置入宮腔鏡檢查曼月樂雙臂展開位于宮底部，剪斷尾絲反折位于頸管內(nèi)。標本全部送病理。

1.2.3 隨訪

術(shù)后3月、6月、12月陰道彩超檢查子宮內(nèi)膜情況。

1.2.4 效果判定

治愈：癥狀消失，息肉未復發(fā)；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，子宮內(nèi)膜仍可見不均質(zhì)回聲；無效：未達到有效指標標準。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

60例患者均一次成功完成手術(shù)，手術(shù)時間10-20分，術(shù)中出血量小于10mL，膨?qū)m液流出量與入量小于50mL，平均入院2-3日，術(shù)后病理證實為子宮內(nèi)膜息肉、息肉樣增生。觀察時間為3-12個月。

2.2 治療效果

本組60例，治愈48例（無異常子宮出血，彩超檢查子宮內(nèi)膜無增厚），好轉(zhuǎn)10例，（無異常子宮出血，彩超檢查子宮內(nèi)膜仍可見不均質(zhì)回聲），無效2例（1例為曼月樂脫落，1例為上環(huán)2月陰道流血自行取環(huán)）。

2.3 并發(fā)癥

曼月樂主要的副作用是點滴出血，60例中有33例早期宮內(nèi)放置曼月樂出現(xiàn)陰道點滴出血情況，一般3個月至半年內(nèi)自然消退，未出現(xiàn)感染，子宮內(nèi)膜息肉未復發(fā)。

3 討論

3.1 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除或者電切

宮腔鏡直視下將息肉摘除，可準確去除息肉，息肉蒂寬且深時用電切，其主要是借助高頻電刀的直視之下完成病理組織的切割，并在手術(shù)過程中應用高頻電刀實現(xiàn)切割與凝固，同時借助切割電流完成手術(shù)中的切割操作，借助在局部組織上的一個高密度電流實現(xiàn)距離問題的提升，并促使細胞內(nèi)部逐漸液化并破裂，從而達到切割的目的。在電凝處理時，讓組織與電極相結(jié)合，在一定范圍內(nèi)實現(xiàn)對組織的熱損傷，從而達到凝固止血的目標。

3.2 與傳統(tǒng)方法比較的優(yōu)勢

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病，傳統(tǒng)為反復刮宮或者子宮切除，容易引起并發(fā)癥，比如:術(shù)后感染、術(shù)后流血、子宮穿孔，操作不當造成、不孕等。我院采用宮腔鏡直視下子宮內(nèi)膜息肉摘除，術(shù)后給予連續(xù)治療，并提供左炔諾孕酮實現(xiàn)并發(fā)癥風險[2]。目前研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡下息肉摘除術(shù)后給予孕激素治療，能使患者的癥狀得到明顯的改善，同時降低復發(fā)。傳統(tǒng)預防息肉復發(fā)的方法為再次TCRP,或者為子宮內(nèi)膜切除。另外一種為口服孕激素治療，可使癥狀明顯改善，同時減低復發(fā)率，（有生育要求的女性，可采用孕激素后半周期治療，對于沒有生育要求的女性可以借助避孕藥。）而長期口服孕激素可增加肝臟的負擔，導致生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)以及功能遭受影響，影響生殖內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生不良反應，造成患者依從性差，無法堅持服用。宮腔當中應用左炔諾孕酮可以實現(xiàn)緩釋性的系統(tǒng)改善，從而實現(xiàn)疾病的復發(fā)預防目的。這一問題的機制原因在于左炔諾孕酮可以促使內(nèi)膜腺體之間萎縮并出現(xiàn)間質(zhì)性的退膜化改變，從而導致內(nèi)膜變薄，實現(xiàn)息肉的預防。相對于口服使用孕激素的方式而言，耐受性以及安全性更加突出[3]。另一方面，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)作用于子宮內(nèi)膜局部，每日釋放20微克，全身副作用較少。

3.3 效果

子宮內(nèi)膜息肉主要是因為子宮內(nèi)膜的腺體與比較厚的血管壁纖維化的間質(zhì)形成，其主要是體現(xiàn)在子宮內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)方面，大多數(shù)為單發(fā)，但是也有多發(fā)案例，屬于女性比較常見的子宮內(nèi)膜性病變，屬于導致子宮出血與不孕癥的主要原因。常見病因:內(nèi)分泌因素；因雌激素從而導致子宮壁內(nèi)膜增生并形成月經(jīng)，與子宮內(nèi)膜息肉的形成和雌激素水平的影響有著直接關(guān)聯(lián)性[4-5]。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)之后的激素替代治療方式，經(jīng)常吃一些激素類的保健品，都會使女性體內(nèi)雌激素水平增高。炎癥因素；長期婦科炎癥刺激、宮腔內(nèi)異物（如避孕環(huán)）刺激、分娩、流產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、手術(shù)操作或機械刺激，都可能會導致子宮內(nèi)膜息肉癥狀的出現(xiàn)，并且炎癥的持續(xù)存在與刺激性影響還會導致息肉不斷的擴大。主要表現(xiàn):可以發(fā)生在任何青春期年齡段內(nèi)，但是普遍是發(fā)生在超過35歲的婦女中。對于單發(fā)的患者而言，子宮內(nèi)膜息肉基本無任何代表性的癥狀，但是因為其他疾病的影響可能會被檢出，或者是在刮宮操作中被發(fā)現(xiàn)。部分患者可能會帶有月經(jīng)過多、經(jīng)期異常等癥狀，子宮內(nèi)膜的面積提升和內(nèi)膜的過度增生也有直接關(guān)系。對于大型的息肉，很容易導致壞死或感染癥狀的發(fā)生，引發(fā)不規(guī)則形出血和惡臭性的血性分泌癥狀。

宮腔鏡是一項新的、微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡，其主要是借助鏡體進入到宮腔當中并實現(xiàn)對部分部位的放大與觀察，達到直視、準確的檢查，屬于宮內(nèi)病變的常規(guī)檢查方式。應用宮腔鏡進行檢查，并結(jié)合曼月樂的治療方式，對于子宮息肉內(nèi)膜的治療效果相當突出，其可以有效的預防疾病復發(fā)，并促使患者的月經(jīng)量逐漸減少，縮短經(jīng)期并達到提升血紅蛋白的綜合治療效果。內(nèi)膜抑制變薄，使用中患者耐受性、依從性好，全身副作用輕，部分患者會出現(xiàn)月經(jīng)異常，臨床表現(xiàn)方面則是以點滴出血為主，還有部分患者出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)，但不影響正常激素分泌和正常卵巢功能。曼月樂是一種藥物環(huán)，能緩慢釋放左炔諾孕酮，治療因內(nèi)分泌紊亂導致的月經(jīng)過多或者子宮腺肌病的效果很好。因為左炔諾孕酮能局部釋放孕激素，對抗雌激素，薄化患者的子宮內(nèi)膜，所以可以減少患者的月經(jīng)量，治療患者腺肌病導致的痛經(jīng)[6]。如果患者有子宮內(nèi)膜的非典型增生，使用曼月樂也能起到治療作用，可在一定程度上預防子宮內(nèi)膜發(fā)生癌變。曼月樂可以應用在任何年齡段人群中，但是未婚未孕的患者基本很難接受，在用藥后部分患者會出現(xiàn)面色素沉著、痤瘡以及點滴出血等癥狀。宮腔鏡診治指南（2010）在診斷上，皆為B水平證據(jù)，在治療效果的評價方面通過陰道超聲可以為疾病檢出提供支持，借助彩超可以顯著提升檢出率，一般臨床上3、6、12月行超聲復查。目前不同的宮腔鏡息肉切除術(shù)的臨床結(jié)果尚無不同，宮腔鏡由于創(chuàng)傷小、花費更低、對患者的傷害更小，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉的復發(fā)治療有效，副作用少，臨床上值得推廣。