徐鵬，薛棟，趙文國(guó)

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科，河北 唐山）

0 引言

快速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用一系列具有循證證據(jù)的臨床措施來(lái)實(shí)現(xiàn)快速手術(shù)及康復(fù)的臨床治療理念，可以達(dá)到縮短住院時(shí)間、節(jié)省住院費(fèi)用并提高療效。丹麥外科醫(yī)生Kehlet[1]在上世紀(jì)90年代提出，后逐漸在臨床中應(yīng)用并推廣開(kāi)。

1 ERAS概念及目前現(xiàn)狀

臨床工作中，骨科醫(yī)生經(jīng)常遇到老年髖部骨折患者，并且隨著我國(guó)人口老齡化，這類患者將越來(lái)越多[2]，治療方法以手術(shù)治療為主，雖然隨著手術(shù)水平的逐漸提高使越來(lái)越多的患者受益，但患者及家屬仍將該類疾病高病死率及高昂的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題[3]。丹麥外科醫(yī)生Kehlet在上世紀(jì)90年代提出ERAS的概念，ERAS理念提倡采用一系列優(yōu)化圍手術(shù)期治療的措施，核心思想是采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施來(lái)降低手術(shù)并發(fā)癥縮短住院時(shí)間以及降低住院費(fèi)用[1]。在近幾年中，ERAS理念逐漸在臨床推廣開(kāi)，特別是應(yīng)用在胃腸外科手術(shù)中，采用多學(xué)科協(xié)作、實(shí)施術(shù)中及術(shù)后關(guān)鍵臨床干預(yù)、心理指導(dǎo)等措施，隨著ERAS理念在外科手術(shù)患者中的逐漸應(yīng)用，證實(shí)其對(duì)患者是有一定受益的。但是ERAS理念在老年髖部骨折中的應(yīng)用尚處在初步階段，較多的臨床干預(yù)措施沒(méi)有強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，以北京積水潭醫(yī)院以及四川大學(xué)華西醫(yī)院等為首的醫(yī)院，雖然已經(jīng)在此領(lǐng)域取得了一定的成就，但目前尚存在一些問(wèn)題。本文搜集了近幾年相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)于ERAS理念在老年髖部骨折中的應(yīng)用進(jìn)行闡述，以期望可以對(duì)骨科醫(yī)生以后的工作進(jìn)行參考。

2 實(shí)施ERAS理念的具體措施

建立多學(xué)科合作機(jī)制：老年患者通?；加休^多慢性疾病，雖然髖部骨折手術(shù)為擇期手術(shù)，但是相比于其他患者需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)前準(zhǔn)備，無(wú)疑增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和并發(fā)癥發(fā)生率，患者對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的承受能力更低。有研究表明[4]，在采用相同外科手術(shù)時(shí)，老年人的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率遠(yuǎn)高于年輕患者。術(shù)前全面評(píng)估并對(duì)基礎(chǔ)疾病做出相應(yīng)及時(shí)治療最關(guān)鍵[5]?；颊呷朐汉螅瑢?duì)于基礎(chǔ)疾病的評(píng)估和治療需要多學(xué)科合作會(huì)診，特別是嚴(yán)重術(shù)前合并癥，很高危高血壓、空腹高血糖、循環(huán)呼吸疾病等手術(shù)禁忌，第一時(shí)間對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)于各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行治療，待各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定后可盡早手術(shù)。

多個(gè)學(xué)科包括骨科老年科、急診科、麻醉科、心理科、康復(fù)科、手術(shù)室等科室，多學(xué)科合作可以縮短手術(shù)等待時(shí)間，縮短住院時(shí)間和降低并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，改善整體療效。Falaschi教授[6]認(rèn)為：老年髖部骨折患者必須在傷后4h之內(nèi)收入院，只要無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌所有患者必須在48h內(nèi)手術(shù)。ERAS理念下的多學(xué)科合作，可以在術(shù)前快速建立綠色通道，可以實(shí)現(xiàn)患者48h實(shí)施手術(shù)[7]。多學(xué)科合作機(jī)制最終目的是實(shí)現(xiàn)早期手術(shù)，麻醉科需成立專門的評(píng)估小組，并協(xié)同手術(shù)室成立綠色通道，有研究[8]對(duì)2660例髖部骨折患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)符合手術(shù)適應(yīng)癥在24h內(nèi)相比于1-4d手術(shù)并不增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，＞4d手術(shù)患者在術(shù)后3月及術(shù)后1年病死率顯著增加。

3 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理

手術(shù)患者通常采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，為防止嘔吐造成的誤吸的發(fā)生，在術(shù)前通常需要進(jìn)行禁食12h和禁水4h，老年患對(duì)于饑餓的耐受程度下降，長(zhǎng)時(shí)間的禁食水會(huì)引起饑餓、低血糖甚至血容量不足等不良后果，ERAS理念提倡縮短禁食水時(shí)間并且早期恢復(fù)術(shù)后飲食，有較多研究表明[9-10]術(shù)前2h再開(kāi)始禁飲與傳統(tǒng)禁食水方案相比，Mendelson綜合征發(fā)生率無(wú)顯著差別，對(duì)于擇期手術(shù)建議術(shù)前2h應(yīng)給予50-200mL碳水化合物，用來(lái)減少低血糖、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

1999年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（The American Society of Anesthesiologists，ASA）修訂了圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理指南，指出[11]擇期手術(shù)患者不管任何年齡階段，術(shù)前2h可以禁飲不含酒精、含少許糖的透明液體，可提高患者的舒適程度又不會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。縮短禁食水時(shí)間的關(guān)鍵還包括術(shù)后早期進(jìn)食，研究表明[12]，術(shù)后早期進(jìn)食可以改善營(yíng)養(yǎng)狀況并縮短傷口愈合時(shí)間，早期進(jìn)食可增加胃腸道血流量，刺激胃腸道蠕動(dòng)，有利于術(shù)后康復(fù)并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有生理、安全、價(jià)廉等益處，可提升圍手術(shù)期患者的免疫功能，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)并降低不良反應(yīng)發(fā)生率[13]。Eneroth等[14]研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折行手術(shù)治療圍手術(shù)期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。臨床工作中會(huì)發(fā)現(xiàn)，老年患者往往對(duì)疼痛并不敏感，盡可能不用鎮(zhèn)痛泵，因?yàn)殒?zhèn)痛泵經(jīng)常造成惡心、嘔吐等不適，術(shù)后建議6-8h即鼓勵(lì)飲水500mL，第二日即開(kāi)始低脂、低糖飲食，多進(jìn)食易消化粗纖維食物[15]。

4 圍手術(shù)期臨床干預(yù)措施

微創(chuàng)理念應(yīng)貫穿于在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，特別是對(duì)于手術(shù)方式的選擇和手術(shù)入路的選擇，可更大程度上減少患者出血以及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[16]。有研究指出[17-18]對(duì)老年股骨頸患者采用人工雙動(dòng)頭置換要優(yōu)于其他術(shù)式，高齡髖部骨折患者建議采用股骨改良近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）。術(shù)中應(yīng)注意患者保溫，可降低代謝率、減少出血以及降低心臟負(fù)擔(dān)等，另外也可以避免低體溫下影響凝血狀況和白細(xì)胞功能[19]。還有前瞻性隊(duì)列研究[20]指出，對(duì)于骨科常規(guī)內(nèi)固定手術(shù)，可不常規(guī)放置引流管，整體療效不受影響，也有系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21]指出初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流與不放置相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。髖部骨折手術(shù)部位由于位于髖關(guān)節(jié)，切口內(nèi)發(fā)生積血導(dǎo)致感染后將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，且無(wú)其他更多研究支持術(shù)后可以不放置引流，實(shí)際臨床工作中也并未常規(guī)不放置引流，有研究[22]建議關(guān)節(jié)術(shù)后常規(guī)放置引流管，引流管不給予負(fù)壓，僅僅進(jìn)行自然引流，既可引流血腫并降低感染幾率，又能減少出血。有研究者[23]在ERAS的應(yīng)用中，還建議在維持生命體征平穩(wěn)的前提下，應(yīng)限制圍手術(shù)期液體量的補(bǔ)充，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在補(bǔ)液量2000mL時(shí)為9.5%，補(bǔ)液量＞3500mL時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率相比于前者提高了2倍多。老年髖部骨折患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行有計(jì)劃的抗凝措施，術(shù)后可采用足底泵來(lái)促進(jìn)下肢靜脈血液回流，口服利伐沙班來(lái)預(yù)防靜脈血栓形成。

5 圍手術(shù)期疼痛管理及早期功能鍛煉

疼痛將造成患者不舒適體驗(yàn)，并且交感神經(jīng)興奮形成應(yīng)激反應(yīng)，造成患者嘔吐等胃腸道不適[24]，有研究[15]建議術(shù)前即應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛治療應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，因?yàn)榛颊咧挥性跓o(wú)痛下，才可以早期下床并進(jìn)行功能鍛煉，早下地還可以促進(jìn)肌力恢復(fù)，除此以外還可以極大的減少臥床并發(fā)癥發(fā)生率，提升整體療效[25]。術(shù)后鎮(zhèn)痛的方案建議采用多模式鎮(zhèn)痛，有研究指出[26]術(shù)后采用視覺(jué)模擬評(píng)分進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，輕、中度疼痛時(shí)靜脈給予氟比洛芬酯，2d后改為口服鎮(zhèn)痛藥，重度疼痛時(shí)給予非甾體類消炎藥+弱阿片類（曲馬多）聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

6 實(shí)施ERAS理念的重點(diǎn)以及展望

ERAS理念在普通外科特別是胃腸外科領(lǐng)域已經(jīng)得到廣泛的實(shí)施，但是在骨科特別是髖部骨折領(lǐng)域目前應(yīng)用較少。骨科領(lǐng)域ERAS的應(yīng)用主要關(guān)注于禁食水時(shí)間、液體管理、引流管放置、術(shù)后臥床時(shí)間、鎮(zhèn)痛模式及早期下地功能鍛煉，最終達(dá)到縮短臥床及住院時(shí)間。老年髖部骨折患者延期手術(shù)會(huì)造成一系列并發(fā)癥[27]，ERAS理念和對(duì)該類患者的期望不謀而同，在老年髖部骨折中ERAS理念的應(yīng)用具有重要意義。在國(guó)外擁有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，瑞典學(xué)者研究[28]指出應(yīng)用ERAS理念對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行管理，可以縮短等待手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率并減輕痛苦。英國(guó)在針對(duì)老年髖部骨折的治療中已將ERAS作為標(biāo)準(zhǔn)化流程，并根據(jù)較多研究[29-30]表明，ERAS可縮短患者住院時(shí)間3d以上，極大的降低醫(yī)療費(fèi)用和減少并發(fā)癥。

國(guó)內(nèi)也有學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究，楊明輝等[31]采用ERAS理念治療老年粗隆間骨折患者，入院至手術(shù)時(shí)間縮短了5d，治療費(fèi)用下降了4000元，并發(fā)癥發(fā)生率想比于傳統(tǒng)手段也有明顯降低。多數(shù)外科醫(yī)生通常只關(guān)注手術(shù)成敗，而忽視了患者的圍手術(shù)期管理，需強(qiáng)化骨科醫(yī)生心中的ERAS理念意識(shí)，所采取的每項(xiàng)干預(yù)措施需有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，在整個(gè)治療過(guò)程中需要獲得患者的支持和理解，需保持有效的醫(yī)患溝通，并且還需注重患者出院后的康復(fù)治療，當(dāng)然這不僅僅需要臨床醫(yī)生的努力，還需要更多的康復(fù)機(jī)構(gòu)和患者的參與。

7 結(jié)論

ERAS理念主要關(guān)注點(diǎn)是縮短整體住院時(shí)間、改善預(yù)后和加快患者重新回歸社會(huì)，由于老年髖部骨折其高并發(fā)癥率、病死率等特點(diǎn)，再加上我國(guó)人口老齡化，實(shí)施并推廣開(kāi)ERAS理念迫在眉睫。國(guó)外較多學(xué)者通過(guò)大量研究，指出ERAS理念的有效性，因此應(yīng)廣泛地推廣開(kāi)來(lái)。國(guó)內(nèi)近年來(lái)雖然也可見(jiàn)應(yīng)用ERAS理念針對(duì)老年髖部骨折治療的報(bào)道，但尚缺乏系統(tǒng)的應(yīng)用研究，較多研究?jī)H僅某單一指標(biāo)，并往往采用的是回顧性研究，缺乏更高證據(jù)支持?？傊?，在以后的工作中，尚需廣大的醫(yī)務(wù)工作者可以更好的實(shí)施ERAS理念在老年髖部骨折中，更好的改善患者預(yù)后，在時(shí)間中不斷的積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加豐富和完善臨床決策，制定更加科學(xué)的治療手段，使更廣大患者受益。