賈凡 ，賈國(guó)炳 ，陽(yáng)丹才讓

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧；3.青海仁濟(jì)醫(yī)院，青海 西寧）

0 引言

肝臟占位性病變可分為惡性和良性病變。惡性病變主要包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌；良性病變主要有肝血管瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝腺瘤、肝囊腫、肝膿腫和肝包蟲(chóng)病等。這些肝臟疾病治療手段有手術(shù)切除、藥物化療和微創(chuàng)介入治療等。外科手術(shù)治療仍是部分疾病首選治療手段，隨著醫(yī)療設(shè)備不斷更新和醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)介入治療的多種方法已能達(dá)到根治性手術(shù)切除的效果。微波消融 （Microwave Aoagulation，MWA）作為微創(chuàng)介入治療中的一員，因其熱效率高、消融區(qū)廣、療效確切和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已成為肝臟良惡性占位重要治療方法[1]。本文就MWA在肝臟占位性病變方面的治療進(jìn)展作一簡(jiǎn)要綜述。

1 微波消融的原理

微波消融是熱消融的一種方式，是通過(guò)微波這種高頻電磁波（900～2500MHz）的熱效應(yīng)，使組織中帶電離子和極性分子，不斷碰撞產(chǎn)生熱能，使組織發(fā)生凝固性壞死，以達(dá)到原位滅活或局部根治的作用[2]。消融中心區(qū)域的溫度可在數(shù)秒內(nèi)上升至100℃以上，邊緣區(qū)域溫度在50℃左右，這樣就可以保證被消融組織的完全壞死而正常組織的不受影響。微波消融具有升溫穩(wěn)定、療效可靠、熱效率高及熱場(chǎng)分布均勻等優(yōu)勢(shì)，隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的逐漸加深，在越來(lái)越多的疾病中得到應(yīng)用[3,4]。

2 微波消融治療肝臟惡性腫瘤

肝癌是全世界最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，5年相對(duì)生存率僅為12.1%。我國(guó)更是肝癌大國(guó)，肝癌患者數(shù)和每年死亡例數(shù)約占世界總數(shù)的一半[5]。目前肝癌根治性手段主要包括手術(shù)切除、肝移植和微創(chuàng)介入治療等。手術(shù)切除仍然是治療肝癌的主要方法，但一些無(wú)法耐受手術(shù)的肝癌患者，消融治療成為一個(gè)重要的替代選擇，甚至是唯一的選擇。而對(duì)于晚期的肝癌患者而言，消融治療可達(dá)到緩解癥狀和局部控制及減瘤的作用。2017年我國(guó)原發(fā)性肝癌診療指南，將肝內(nèi)單發(fā)腫瘤，最大直徑≤5cm或者2～3個(gè)直徑≤3cm的腫瘤，推薦行消融治療[6]。微波消融（MWA）是一種相對(duì)較新的熱消融方案，相比于射頻消融（RFA），具有更高效、組織消融更均勻、受血流影響較小等優(yōu)勢(shì)，目前已被廣泛應(yīng)用于肝臟惡性腫瘤的治療[7]。

2.1 原發(fā)性肝癌的治療

微波消融（MWA）治療原發(fā)性肝癌（PLC）最初是在20世紀(jì)70年代發(fā)展起來(lái)的，起初作為一種輔助外科手術(shù)的技術(shù)，是用于控制肝切除術(shù)中的出血[8]。在1991年，Saitsu等[9]首次將MWA用于治療肝癌。1994年，Seki等[10]又通過(guò)對(duì)18例接受MWA的小肝癌患者進(jìn)行隨訪(fǎng)研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)明顯復(fù)發(fā)和進(jìn)展跡象。經(jīng)過(guò)多年微波設(shè)備的改進(jìn)，2007年Kuang等[11]又首次將冷循環(huán)微波技術(shù)應(yīng)用于臨床。近年來(lái)，隨著對(duì)MWA不斷認(rèn)識(shí)，臨床評(píng)價(jià)了MWA和肝切除手術(shù)對(duì)PLC的治療效果。Tombesip以及Veltri等[12,13]認(rèn)為MWA用于治療直徑不超過(guò)3cm的PLC療效明顯，能達(dá)到局部完全消融腫瘤組織，通過(guò)遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)其療效可與外科手術(shù)相媲美。我國(guó)肝癌診療指南，推薦對(duì)單發(fā)最大直徑≤5cm或者2～3個(gè)直徑≤3cm的腫瘤進(jìn)行消融治療[6]。但當(dāng)腫瘤直徑＞5cm時(shí)，Poggi等[14]發(fā)現(xiàn)腫瘤完全消融率僅為69%～89%，局部腫瘤復(fù)發(fā)率卻高達(dá)為7.1%～40.9%。目前對(duì)大于5cm的肝癌采用多點(diǎn)復(fù)合消融技術(shù)的研究正在開(kāi)展，但尚無(wú)報(bào)告其遠(yuǎn)期療效。多學(xué)科綜合綜合治療惡性腫瘤成為時(shí)代趨勢(shì)，對(duì)肝癌的微波消融療法聯(lián)合傳統(tǒng)手術(shù)、化療等綜合治療方式，目前被廣泛開(kāi)展，但其的療效需要進(jìn)一步研究。

2.2 繼發(fā)性肝癌的治療

肝臟是人體內(nèi)其他臟器組織腫瘤轉(zhuǎn)移的第二位器官，其中以結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（Colorectal Cance-liver metastasis，CRLM）最常見(jiàn)。根治性手術(shù)切除是治愈CRLM的唯一手段，然而絕大部分CRLM的患者在確診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，僅有10%～25%的適合行手術(shù)切除肝臟病灶[15]。對(duì)于不可切除的CRLM，局部治療聯(lián)合全身化療無(wú)疑成為延長(zhǎng)生存期必要手段，目前CRLM局部行RFA治療已被廣泛應(yīng)用，近年來(lái)MWA作為一種新技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床治療，對(duì)于CRLM的局部熱消融治療，Correa等[16]對(duì)134例CRLM患者進(jìn)行MWA與RFA兩種方式的療效對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MWA組、RFA組的復(fù)發(fā)率分別為6%、20%，提示CRLM患者行MWA治療比行RFA治療的復(fù)發(fā)率顯著降低，MWA比RFA治療CRLM對(duì)于病灶局部復(fù)發(fā)率有更好的控制。對(duì)于無(wú)法手術(shù)的CRLM患者，MWA可以作為一種姑息性代替治療手段，但是目前對(duì)于MWA治療CRLM的有效性仍缺乏多中心臨床證據(jù)，需要更多的實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證明。

3 微波消融治療肝臟良性占位病變

肝臟良性腫瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤、肝包蟲(chóng)病、肝囊腫等，約占肝臟腫瘤的10%～14%[17]。目前對(duì)于上述良性疾病治療仍存在爭(zhēng)議，對(duì)于有臨床癥狀的良性腫瘤，手術(shù)切除仍是公認(rèn)的首選治療手段，但是對(duì)于發(fā)現(xiàn)較早的良性腫瘤，治療方式需要根據(jù)疾病本身特點(diǎn)選取合適的治療。

3.1 微波治療肝血管瘤

肝血管瘤是一種最常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，發(fā)病原因不明，女性較男性高發(fā)，發(fā)病早期多無(wú)癥狀，其臨床癥狀隨瘤體的大小、生長(zhǎng)部位及肝組織損害程度而不同，而表現(xiàn)為腹痛或上腹部不適等。治療手段主要為外科手術(shù)、介入栓塞和消融治療等。相較于傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢和并發(fā)癥多等特點(diǎn)，患者更容易接受創(chuàng)傷小的微創(chuàng)介入治療。MWA就是治療肝血管瘤的一種微創(chuàng)治療方式，陳瀾[18]等通過(guò)對(duì)比腹腔鏡肝切除術(shù)和MWA兩種方式治療肝血管瘤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MWA組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后肝功能、住院時(shí)間明顯低于腹腔鏡肝切除術(shù)組，而且MWA組患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于腹腔鏡肝切除術(shù)組。相較于手術(shù)治療肝血管，MWA治療在術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥和住院時(shí)間方面更具有優(yōu)勢(shì)，但較大肝血管瘤的MWA治療在安全性和療效方面需要進(jìn)一步的研究。

3.2 微波消融治療肝包蟲(chóng)病

肝包蟲(chóng)病又稱(chēng)肝棘球蚴?。╤epatichy datidosis echinosoccosis），在我國(guó)主要有兩種類(lèi)型，一種是由細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)蟲(chóng)卵感染所致的肝囊性包蟲(chóng)?。╤epatic cystic echinococcosis,HCE）；另一種是由多房棘球絳蟲(chóng)蟲(chóng)卵感染所致的肝泡型包蟲(chóng)?。╤epatic alveolar echinococcosis,HAE）[19]。主要分布于我國(guó)西北部牧區(qū)，該病嚴(yán)重威脅我國(guó)西北部牧民的生命財(cái)產(chǎn)，目前對(duì)肝包蟲(chóng)病的手段主要是手術(shù)治療和非手術(shù)治療，根治性切除是肝包蟲(chóng)病治療的主要手段，可聯(lián)合介入及藥物治療為補(bǔ)充的綜合治療。但是對(duì)于發(fā)現(xiàn)較早的小病灶，尋找一種微創(chuàng)、安全和有效的手段成為治療該病的研究方向，本院近年來(lái)通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)MWA治療可以抑制泡型包蟲(chóng)病進(jìn)展[20]。并且前期將MWA應(yīng)用于早期HAE的患者治療，并通過(guò)遠(yuǎn)期觀察發(fā)現(xiàn)MWA對(duì)于早期HAE是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療手段[21]。對(duì)于HCE的MWA治療，Du等[22]發(fā)現(xiàn)消融帶來(lái)的高溫使蛋白質(zhì)變性，讓囊型包蟲(chóng)病灶的外囊鈣化，以失去再生能力。總之，MWA在肝包蟲(chóng)病的治療方面仍處于起步階段，需要更多的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床證據(jù)來(lái)探討其療效。

3.3 微波治療其他肝臟良性腫瘤

肝臟其他的良性腫瘤還有肝囊腫、肝腺瘤等。在肝囊腫的MWA治療中，覃祖云等[23]人采用MWA聯(lián)合魚(yú)肝油酸鈉治療肝囊腫取得較好療效，Amanda等[24]報(bào)道，MWA治療肝腺瘤案例取得滿(mǎn)意療效。目前MWA在治療上述肝臟良性腫瘤中報(bào)道較少，其療效需要更多臨床實(shí)驗(yàn)證明。

4 總結(jié)與展望

目前隨著微波消融技術(shù)不斷革新和突破，在微創(chuàng)醫(yī)療和個(gè)體化醫(yī)療的時(shí)代召喚下，微波消融技術(shù)在肝臟占位性病變的治療中應(yīng)用越來(lái)越廣，并且對(duì)于小肝癌和部分良性肝占位中可達(dá)到根治性切除效果。同時(shí)，對(duì)大于5cm的肝臟占位其療效尚缺乏充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在肝囊腫和囊性肝包蟲(chóng)病中的應(yīng)用需要進(jìn)一步研究。微波消融作為局部治療，其優(yōu)勢(shì)會(huì)逐步體現(xiàn)。相信MWA會(huì)在眾多科研和臨床工作者的一起努力下解決目前存在的臨床問(wèn)題，并且會(huì)更加廣泛的應(yīng)用在肝臟占位性疾病中。