孫聞悅 ，張紅蕾

（1.山東中醫(yī)藥大學碩士研究生，山東 濟南；2.山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院脾胃、肺病科，山東 淄博）

0 引言

癔球癥（Globus hystericus）是咽喉部持續(xù)或間斷性非疼痛性哽咽感或異物感，位于甲狀軟骨和胸骨柄凹之間的中線部位，屬于功能性胃腸病的范圍，又稱咽部異常感覺癥、咽部神經(jīng)官能癥、咽部功能不適等。據(jù)一項全球性研究統(tǒng)計，癔球癥的發(fā)病率在人群中可達46%[1]。雖然針對中國全國范圍內(nèi)癔球癥的流行病學調(diào)查研究較少，但根據(jù)文獻報道，某海軍部隊的遠航官兵癔球癥的發(fā)病率為2.05%[2]。廣州市的癔球癥終身患病率為21.46%，且存在明顯的城市與農(nóng)村的差異，以城市多見[3]。在祖國醫(yī)學角度，其臨床癥狀與“梅核氣”高度類似。本文將從中、西醫(yī)兩方面就本病的研究進展進行綜述。

1 癔球癥的現(xiàn)代醫(yī)學研究進展

1.1 病因及發(fā)病機制

1.1.1 食管上括約肌（UES）與胃食管反流?。℅ERD）

有學者認為環(huán)咽肌嵴、頸蹼、舌根肥大、會厭后傾、頸椎骨質(zhì)增生與癔球癥相關(guān)，但目前證據(jù)都不夠充足。多數(shù)學者認為上食管括約?。║ES）的功能、電生理與本病的發(fā)生相關(guān)性大。Tokashiki R[4]等用酸灌注食管遠端試驗其是否可以引起球感和食管上UES壓力的增加，從而得出咽部異物感是由于胃食管反流引UES壓力增高所致。胃食管反流?。℅ERD）和癔球癥的關(guān)系在西方已有多年的爭議，但目前兩者的關(guān)系尚未明確。Sinn[5]等通過臨床觀察了64名咽異感癥患者，發(fā)現(xiàn)有64%的患者患有胃食管反流性疾?。℅ERD），從而證明癔球癥的發(fā)生于胃食管反流病具有相關(guān)性。現(xiàn)階段有不同的假說來解釋二者的關(guān)系：（1）食管咽反流可直接刺激口咽部并導致炎癥；（2）食管酸化或者擴張引起UES反射性收縮；（3）源于食管的異常感覺通過高敏感的迷走神經(jīng)傳導至頸部。

1.1.2 食管黏膜異位

癔球癥也可能因食管上段異位胃黏膜而引起。食管上段胃粘膜異位，又稱食管入口粘膜斑。LANCASTER[6]對4例癔球癥患者行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管上段胃粘膜異位，后對其進行抗反流治療，均癥狀消失，故提出食管上段胃粘膜異位是癔球癥的病因。HORI[7]等對284例食管上段胃粘膜異位癥與120例癔球癥進行多因素相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)食管上段胃粘膜異位是僅次于非糜爛性反流的的常見病因

1.1.3 動力功能異常

癔球癥的另一病因被認為是食管動力功能異常。徐敏、王磊[8]等采用食管壓力測定，發(fā)現(xiàn)癔球癥組UEPP、食管體部異常收縮百分數(shù)、UESP明顯升高，LESR、UESR則低于健康對照組，說明癔球癥患者均存在不同程度的食管動力異常。引起食管動力異常的原因有學者認為是UES原發(fā)性收縮異?；蛘呤硤F傳輸和蠕動功能異常激活反射途徑引起的繼發(fā)性動力異常。

1.1.4 心理特征

從疾病命名就可以看出，本病成因帶有心理因素，眾多研究也表明了心理因素與癔球癥存在聯(lián)系。王喬、章久禮[9]應用癥狀自評量表（SCL-90）評價了51例癔球癥患者，發(fā)現(xiàn)癔球癥癥狀評分與焦慮因子、抑郁因子相關(guān)，其患者存在多種負性的精神心理異常。趙寒冰[10]等人對465例癔球進行漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表等進行問卷調(diào)查，其中237例（50.97%）伴有焦慮狀態(tài)；127例（27.31%）伴有抑郁狀態(tài)。另外，有211例（45.38%）伴有睡眠障礙，218例（39.00%）患者訴癥狀出現(xiàn)前或出現(xiàn)時伴有壓力或負性應激事件。

1.2 診斷標準

根據(jù)2016出版的羅馬Ⅳ，癔球癥的診斷標準為：必須包括以下所有條件：（1）持續(xù)性或間斷性的、非疼痛性的咽喉部哽咽感或異物感，體格檢查、喉鏡或內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性病變；（2）無胃食管反流或嗜酸性粒細胞性食管炎導致該癥狀的證據(jù)；（3）無主要的食管動力障礙性疾病，指賁門失弛緩癥/食管胃連接部（EGJ）流出道梗阻、彌漫性食管痙攣、jackhammer食管、蠕動缺失。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合一身診斷標準，且癥狀出現(xiàn)頻度為至少每周1日。

1.3 治療

雖然許多學者對癔球癥的病因和發(fā)病機制進行了大量研究，但時至今日其仍未明確，所以臨床上對于癔球癥的治療多針對其可能的發(fā)病機制進行治療，包括抑酸及抗焦慮抑郁的治療。抑酸藥物主要包括H2受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑。陳維順[11]等人對26例患者給予埃索美拉唑（耐信）治療7日，治療后7例患者咽異物感消失，10例減輕，從而也可以看出癔球癥與胃食管反流有關(guān)。癔球癥是一種功能性胃腸病，在研究與臨床中多數(shù)學者還是更加注重精神類藥物的應用，或者采用對癥治療聯(lián)合精神類藥物的綜合療法。游樂卿[12]等人對30例癔球癥患者采用對照試驗的方法，發(fā)現(xiàn)小劑量阿米替林（AMT 25 mg,每晚頓服），對癥狀的改善，顯著優(yōu)于泮托拉唑，認為小劑量阿米替林治療癔球癥是一項安全、有效和低耗的療法。夏銘[13]等人對63例癔球癥患者的研究發(fā)現(xiàn)黛力新聯(lián)合雷貝拉唑治療癔球癥，患者臨床療效明顯，可減輕焦慮和抑郁情緒，改善患者癥狀，降低復發(fā)率。伊麗萍[14]等人對49例癔球癥患者的研究中，發(fā)現(xiàn)在泮托拉唑和枸櫞酸莫沙必利基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛片對患者癥狀的改善比單純使用泮托拉唑和枸櫞酸莫沙必利更加明顯。

2 癔球癥的祖國醫(yī)學研究進展

2.1 病因病機

中國古代醫(yī)書中無此病名，根據(jù)其臨床特點與“梅核氣”類似，梅核氣又有梅核風、梅核、膈氣、回食丹等病名。最早描述該疾病特征是在 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中，曰“婦人咽中如有炙臠”，而其論述最早見于《靈樞·邪氣臟腑病形》：“膽病者，善太息……心下澹澹，恐人將捕之，咽中介介然，數(shù)唾”。梅核氣病名最早見于宋代《仁齋直指方·梅核氣》：“七情氣郁，結(jié)成疾延，隨氣積聚，堅如塊，在腹間咸塞咽喉如梅核，粉絮樣，咯不出咽不下，每發(fā)欲絕，逆害飲食。”《醫(yī)宗金鑒》指出：“梅核氣，蓋因內(nèi)傷七情，外傷寒冷所致”。

中醫(yī)普遍認為此病與精神因素密切相關(guān)，病機為長期憂思過慮，情志不暢，肝失疏泄，氣機郁結(jié)，脾失健運，導致津液輸布障礙，凝結(jié)成痰，聚結(jié)于咽喉而致，以咽中似梅核，咯之不出、咽之不下為主要特點。李振華[15]認為現(xiàn)代社會壓力增加使許多人情緒不佳，肝氣郁結(jié)，反侮肺金，肺氣不宣，胃氣不降，津液不行，痰濁停滯，聚而成核；或貪涼飲冷，飲食不節(jié)，戕害脾胃，痰濕內(nèi)生，上貯于肺，凝結(jié)于咽喉；說話用嗓較多或經(jīng)常熬夜，必暗耗陰血，肝腎陰精日損，子病及母，肺津亦不足，不能上承潤澤咽喉，而致咽喉不利。李鄭生[16]認為該病病機關(guān)鍵為肝脾（胃）失調(diào)、痰氣搏結(jié),以健脾疏肝、理氣化痰為治療原則，同時根據(jù)病機之不同配合活血化瘀、清熱解毒、降氣通便等法。李淑良[17]認為本病病程長,反復發(fā)作,常見氣血兩虛之病機,患者久病,氣血運行不暢,瘀滯咽喉,或挾痰濕、或挾肝郁、引發(fā)梅核氣。

2.2 診斷標準

參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準-中醫(yī)耳鼻喉科病證診斷療效標準》（ZY/T001.6-94）與《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》。（1）以咽部異物阻塞感，咽中似有梅核或炙臠，并隨情志波動而發(fā)作為主要癥狀；（2）一般見于成人，多見于女性；（3）對咽喉、食道及其他有關(guān)器官檢查，均無器質(zhì)性病變。

2.3 辨證分型

對于梅核氣目前尚缺乏的統(tǒng)一辨證分型標準。臨床多數(shù)醫(yī)家圍繞痰氣互結(jié)來進行辨證論治。王健康[18]則認為梅核氣分型不僅有痰氣互結(jié)，亦有肺陽閉阻、濕熱互結(jié)、風痰閉阻、肝胃失和、肺陰虧損、肺脾氣虛等諸多證型。李振華[15]認為臨床以肝脾失調(diào)、肝胃氣逆、痰凝氣滯最為多見，亦有肺胃蘊熱和虛火上炎所致。

2.4 方藥

2.4.1 基礎(chǔ)方

大多數(shù)醫(yī)家認為，本病主要證型為痰氣互結(jié)證，故主張以行氣開郁、化痰散結(jié)為主要治法，多數(shù)方以半夏厚樸湯加減，其主要藥物為半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉等?！夺t(yī)宗金鑒》中提到：“中此病得于七情郁氣，凝涎而生，故用半夏、厚樸、生姜辛以散結(jié)，苦以降逆，茯苓佐半夏，以利飲行涎，紫蘇芳香，以宣通郁氣，俾氣舒涎去，病自愈矣?！?半夏厚樸湯中半夏為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥，性辛溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，兼可散結(jié)降逆；厚樸性苦、辛、溫，可燥濕消痰，下氣除滿；半夏與厚樸，兩藥相伍，化痰結(jié)，降逆氣，痰氣并治。蘇葉芳香，可理肺疏肝，并助厚樸行氣寬胸，宣通郁結(jié)之氣；茯苓能健脾滲濕，助半夏以化痰；生姜辛溫散結(jié)、和胃止嘔，且制半夏之毒。全方辛苦合用，行氣散結(jié)，降逆化痰。臨床上多以此方為基礎(chǔ)方臨證加減，或者在此方基礎(chǔ)上合他方來提高治療效果。

2.4.2 自擬方

基于不同醫(yī)家對于癔球癥的病因病機、辨證分型的不同理解，亦常使用自擬方來治療。詹莉[19]等運用自擬消梅湯治療此病，臨床治愈率達51.2%，顯效率29.1%：好轉(zhuǎn)占11.6%。趙震[20]等使用沉夏通阻湯獲得90%的治療有效率，其使用降氣、 降逆調(diào)中、 理氣開郁的沉香作為君藥。陳建新[21]使用其恩師戴祖銘的多年臨床經(jīng)驗方四花解郁湯對60例患者進行了1個療程2周的治療，其治療有效率比對照組高25%以上。胡鏡清[22]使用自擬方開郁順氣祛痰湯治療患者45例，方用半夏、厚樸行氣散結(jié)，紫蘇助半夏、厚樸以寬胸暢中，宣通郁結(jié)之氣，佐以 陳皮、茯苓健脾滲濕，浙貝、百部、瓜蔞仁、石菖蒲化痰行氣，香附、郁金行氣解郁，桔梗順氣利咽祛痰，砂仁、佩蘭化濕行氣，甘草調(diào)和諸藥，與對照組相比可有效改善其咽部癥狀。

3 總結(jié)

癔球癥作為一種功能性胃腸疾病，雖然其無器質(zhì)性病變及致命性危害，但對患者的生活及心理帶來影響是不容忽視的?，F(xiàn)代醫(yī)學雖然愈來愈重視功能性疾病的研究，但對癔球癥的病因、發(fā)病機制尚未明確，治療上多予抑酸及抗焦慮治療。而祖國醫(yī)學方面通過辨證論治，選用合適的基礎(chǔ)方隨證加減，或使用經(jīng)驗方、自擬方，取得了一定的臨床療效，但也存在著尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的辨證分型等的問題。在當今大力弘揚中醫(yī)藥的時代背景下，應進一步完善其規(guī)范的診療過程，現(xiàn)代醫(yī)學與祖國醫(yī)學相結(jié)合，希望提高治療癔球癥的臨床療效。