龍帥嵐，何麗媛，熊小梅

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

隨著社會(huì)時(shí)代發(fā)展，環(huán)境日益惡化，工作及生活壓力增大，生活習(xí)慣及飲食的改變，不孕不育的發(fā)病率逐年上升。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，近年我國不孕癥的發(fā)病率約15%，其中60%為女性因素導(dǎo)致的不孕[1-2]。因此提高妊娠率至關(guān)重要，而妊娠是否成功主要受兩方面因素的影響，一是卵泡質(zhì)量，二是子宮內(nèi)膜容受性（ER），其中ER在胚胎著床方面尤為重要。

1 中西醫(yī)對ER的認(rèn)識(shí)

1.1 西醫(yī)對ER的認(rèn)識(shí)

子宮內(nèi)膜容受性（ER）[3]是指種植窗期子宮內(nèi)膜處于允許胚胎定位、黏附、穿透并植入，最后完成著床的一種狀態(tài)。這種狀態(tài)的好壞與妊娠成功率息息相關(guān)。西醫(yī)目前判斷ER主要通過超聲學(xué)指標(biāo)、胞飲突、雌孕激素、分子生物學(xué)、基因?qū)W等指標(biāo)[4]，主要通過補(bǔ)充雌孕激素、血管活性藥物、機(jī)械刺激和宮腔鏡手術(shù)等手段改善ER，近年來亦有報(bào)導(dǎo)使用宮腔內(nèi)粒細(xì)胞集落刺激因子灌注、富血小板血漿宮腔道注、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等治療手段提高ER[5]，但這些方法均有一定副作用，價(jià)格也相對較高，不利于推廣應(yīng)用。

1.2 中醫(yī)對ER的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)并無“子宮內(nèi)膜容受性”這一概念，其相關(guān)描述分散在“無子”、“月經(jīng)不調(diào)”、“滑胎”、“胎漏、胎動(dòng)不安”等病證中。《傅青主女科》中言“血足則子宮易于容物”，說明古代醫(yī)家重視胚胎著床與胞宮胞脈藏泄陰陽的變化同步，認(rèn)為經(jīng)調(diào)血足，胞宮得養(yǎng)而成孕，與子宮內(nèi)膜容受性相吻合。“氤氳之時(shí)”陰長至盛，重陰轉(zhuǎn)陽，排卵期間，胞宮可短暫容納胚胎，與種植窗相對應(yīng)。中藥周期療法以“腎-天癸-沖任-胞宮”之間的功能協(xié)調(diào)變化為基礎(chǔ)，參照西醫(yī)月經(jīng)周期卵巢功能變化，采取周期性用藥方法，以補(bǔ)腎資天癸為治療大法，平衡“腎-天癸-沖任-胞宮”功能，促進(jìn)受精卵著床。中藥周期療法自創(chuàng)立發(fā)展以來，其分期有所變化和不同：蔡小蓀[6]以女子胞周期變化為基礎(chǔ)分四期論治；夏桂成[7]根據(jù)陰陽運(yùn)動(dòng)形式將月經(jīng)周期分為七期，創(chuàng)立調(diào)周理論體系；連方[8]則進(jìn)一步將其細(xì)分為“八期理論”。由此可見中藥周期療法用于改善ER有重要意義，故本文就中藥周期療法改善ER的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

2 中藥周期療法對子宮內(nèi)膜容受性的影響

2.1 子宮內(nèi)膜厚度及類型

子宮內(nèi)膜厚度呈周期性變化，能反映子宮內(nèi)膜不同階段的功能狀態(tài)，是預(yù)測ER的簡便指標(biāo)之一。劉建國等[9]觀察補(bǔ)腎調(diào)周法治療自然周期凍融胚胎移植的患者，發(fā)現(xiàn)觀察組用藥后內(nèi)分泌水平及子宮內(nèi)膜厚度等得到顯著改善，從而提高胚胎種植成功率。高志云[10][11]等觀察中藥周期療法治療IVF-ET失敗患者，發(fā)現(xiàn)其能改善因超促排卵引起的抗雌激素作用的內(nèi)膜厚度以及類型。劉瑜等[12]研究發(fā)現(xiàn)治療組排卵日子宮內(nèi)膜厚度與治療前相比有明顯差異，說明中藥周期療法可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，改善患者內(nèi)膜厚度。趙春梅等[13]觀察七對不孕癥患者應(yīng)用中藥周期治療后，其內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜類型均改善，LUFS發(fā)生率亦有降低。

2.2 子宮內(nèi)膜血供

子宮內(nèi)膜的血供會(huì)影響子宮內(nèi)膜功能，豐富的血液供應(yīng)也是滋養(yǎng)胚胎，使胚胎正常植入并發(fā)育所必需的條件?？傮w上講，中藥周期療法是補(bǔ)腎法和活血調(diào)經(jīng)法結(jié)合或交替運(yùn)用的一種治療方法，并以此調(diào)節(jié)腎-沖任-胞宮軸的功能平衡。現(xiàn)代藥物研究表明，活血化瘀藥具有改善血液流變學(xué)，擴(kuò)血管和調(diào)節(jié)血小板的作用。周璐等[14]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血調(diào)周法能改善反復(fù)體外受精-胚胎移植失敗（RIF）患者內(nèi)膜厚度，增加內(nèi)膜血流。王梅等[15]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血中藥可促進(jìn)內(nèi)膜厚度和血流，增加胚胎著床機(jī)率。高志云[16]等觀察中藥周期療法治療IVF-ET患者后，治療組在HCG注射日內(nèi)膜下血流及子宮動(dòng)脈血流均較治療前降低，表示其可增加內(nèi)膜血流，改善ER。

2.3 分子生物學(xué)

2.3.1 整合素

整合素是可介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞外及細(xì)胞間基質(zhì)的黏附及信息傳導(dǎo)的一種跨膜糖蛋白。整合素 β3是目前公認(rèn)最具代表性的反映ER的黏附分子，一般出現(xiàn)在月經(jīng)周期第20-21天的宮內(nèi)膜中，與種植窗口時(shí)間重合。有研究表明胚胎著床失敗的不孕癥患者子宮內(nèi)膜均存在整合素的表達(dá)異常，并且控制性超排卵藥物可影響著床期子宮內(nèi)膜整合素的表達(dá)，從而影響ER[17]。葉君輝等[18]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在中藥周期治療下，測量RIF患者排卵期整合素αvβ3，結(jié)果顯示觀察組用藥后能明顯提高子宮內(nèi)膜整合素αvβ3蛋白及mRNA的表達(dá)水平。

2.3.2 血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)

VEGF是一種血管表達(dá)因子，可增加血管通透性，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂、增生及誘導(dǎo)血管生成，VEGF 主要在分泌中期子宮內(nèi)膜中高表達(dá)，可提高本時(shí)期胚胎黏附植入內(nèi)膜的能力[19]。尉春曉等[20]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用中藥周期療法治療RIF后子宮內(nèi)膜組織VEGF和mRNA分子水平明顯增高，從而改善子宮內(nèi)膜微環(huán)境，提高妊娠率。

2.4 基因組學(xué)

半乳凝素-3（galectin-3）是一種糖結(jié)合蛋白，研究發(fā)現(xiàn)gal-3mRNA及蛋白在早孕小鼠子宮內(nèi)膜中的表達(dá)增加，檢測到著床處顯著較非著床處高，表明 gal-3參與了著床部位子宮內(nèi)膜與胚胎的粘附及胚胎的植入，認(rèn)為其可作為預(yù)測ER的指標(biāo)[21-22]。曹媛媛等[23]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)中藥周期療法觀察組用藥后排卵日、排卵后6日血清 Galectin 均較治療前顯著增加。

3 總結(jié)

綜上所述，中藥周期療法能從多方面改善ER，具有整體調(diào)節(jié)、隨周期變化而分期論治、依從性好、毒副作用少等優(yōu)點(diǎn)，但亦有主觀性強(qiáng)等缺點(diǎn)，且現(xiàn)有研究多以療效觀察為主，少有深入探討作用機(jī)理研究，描述較模糊，療效評判標(biāo)準(zhǔn)不一等不足，所以進(jìn)一步研究其作用機(jī)制是我們下一步需要走的重要一步。