蘇允裕，勞貴昌，林樹體

（廣西醫(yī)科大學(xué)第十臨床醫(yī)院，欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州）

0 引言

腰椎管狹窄癥（LSS）臨床上以退變性多見，中老年患者為主，是引起腰腿痛的主要病因[1]。傳統(tǒng)手術(shù)治療LSS的方法主要有后路椎板切除、椎管減壓、椎間或橫突間植骨、內(nèi)固定術(shù)，而目前傾向于采用個體化微創(chuàng)手術(shù)方式的骨科醫(yī)師逐日增多。由于傳統(tǒng)手術(shù)破壞了脊柱的穩(wěn)定性，往往需要融合固定才能得到恢復(fù)，而大部分的病例是由于神經(jīng)受壓引起的癥狀，而沒有脊柱的不穩(wěn)。僅需要行神經(jīng)減壓即可達到滿意的治療效果。單純?nèi)诤线h期療效較固定融合好[2]。而微創(chuàng)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，將是治療LSS的主要手段[3]。本文總結(jié)在神經(jīng)減壓方面的微創(chuàng)手術(shù)方法，為臨床醫(yī)師給LSS患者制訂微創(chuàng)減壓手術(shù)方案時提供參考。通過回顧分析文獻，就LSS的微創(chuàng)減壓術(shù)作一綜述。

1 顯微鏡下椎板間有限開窗減壓術(shù)

Lin等[4]于1982年首次介紹腰椎后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)，取得較好的近期臨床療效。但Katz[5]指出該術(shù)式破壞腰椎后方的肌肉韌帶復(fù)合體，遠期臨床療效不佳。到20世紀中后期，顯微鏡開始應(yīng)用于臨床，并在外科手術(shù)中的重要性日益凸顯。在20世紀70年代Williams 介紹了顯微鏡切除腰椎間盤的技術(shù)，此后不斷的發(fā)展，日益成為切除間盤減壓治療腰椎疾病的“金標準”。

1.1 手術(shù)方法

患者行椎管內(nèi)麻醉或者全麻，俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，定位針于旁開相應(yīng)棘突約1.5CM處插入，透視明確椎間隙?？v行切口，長約2CM，切開皮膚、筋膜，放入Mcculloch牽開器，顯露椎板間隙。置入顯微鏡，調(diào)好焦距，在通道下行椎板間開窗進入椎管，顯露并保護好神經(jīng)根，切開纖維環(huán)摘除髓核減壓。如需要行對側(cè)減壓，則通過調(diào)整牽開器與顯微鏡的角度，通過椎板下間隙進入對側(cè)減壓。

1.2 適應(yīng)癥及禁忌癥

適應(yīng)癥：①典型的神經(jīng)根性疼痛，腿痛超過腰痛；②影像學(xué)與癥狀相符；③癥狀持續(xù)一個半月以上，并且經(jīng)過嚴格的保守治療無效。禁忌癥：①重度椎管狹窄；②合并有腰椎不穩(wěn)或者滑脫；③有精神疾病無自主行為能力；④因內(nèi)科嚴重疾病而不能進行手術(shù)。

1.3 優(yōu)點與缺點

優(yōu)點：①手術(shù)視野因通道下有良好光源能清晰辨認各個組織結(jié)構(gòu)；②放大視野可準確找到出血點，快速止血，減少術(shù)中出血；③有限牽拉，對正常結(jié)構(gòu)保護較好，術(shù)后康復(fù)較快；④靶向椎間盤暴露過程中減少神經(jīng)根操作，避免神經(jīng)根黏連。缺點：①視野小，存在損傷風險；②手眼操作分離，需要經(jīng)過培訓(xùn)練習(xí)；③術(shù)者和助手需要頻繁的操作顯微鏡，可能增加切口感染的風險。

Orpen等[6]報告100例LSS行顯微鏡下減壓術(shù)，90例下肢痛的癥狀獲得緩解，而僅有4例在晚期出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)，結(jié)論是顯微鏡下椎板減壓治療LSS是一種安全有效的手術(shù)方法。賈寶欣等[7]對16例退行性腰椎管狹窄癥患者行雙側(cè)減壓（ULBD），顯微鏡輔助METRx通道治療。據(jù)信，外科手術(shù)具有較少的創(chuàng)傷，較少的出血，較少的術(shù)后疼痛和較快的恢復(fù)。薛云濤等[8]在顯微鏡下，采用頂置技術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥30例。結(jié)果顯示，中長期隨訪時可達到良好的臨床療效，但遠期的效果如何，還需要繼續(xù)深入的隨訪。

筆者認為，顯微手術(shù)在外科領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛，治療腰椎疾病已日益成熟。但顯微鏡僅僅是一種技術(shù)、一種手段，良好的治療效果才是手術(shù)的根本出發(fā)點和追求的目標。掌握不同部位的解剖特點和熟練鏡下操作才是開展顯微鏡技術(shù)的重要前提。

2 椎間盤鏡下減壓術(shù)

椎間盤鏡技術(shù)是指采用顯微內(nèi)鏡椎間隙入路，在監(jiān)視器影像指引下進行椎間盤突出髓核摘除、椎板減壓的一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)（MED）是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)，在國內(nèi)我們稱之為椎間盤鏡。1997年Smith[9]提出椎間盤鏡后，隨著技術(shù)的成熟，目前該技術(shù)已被擴展運用于單側(cè)入路雙側(cè)減壓以及單切口多節(jié)段減壓治療LSS。張春霖等[10]報告了單個切口下對多節(jié)段椎管減壓技術(shù)。MED具有小切口、少出血、清晰的視野、手術(shù)安全、疼痛小、康復(fù)快、容易掌握等優(yōu)點。因此，作為內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)的基礎(chǔ)，MED是每一位有志于從事脊柱微創(chuàng)事業(yè)者應(yīng)該掌握的基本手術(shù)技能。

2.1 手術(shù)方法

硬膜外麻醉或全身麻醉，俯臥位，通過C臂透視確定椎板間隙，旁開棘突做一橫切口，長約2CM，插入定位針，針尖理想部位應(yīng)位于上位椎體椎板下緣近小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣處。在穿刺針的引導(dǎo)下置入軟組織擴張器逐級擴大軟組織，剝離椎板表面附著組織，放入工作通道套管及連接相關(guān)設(shè)備，正側(cè)位透視確認通道位置，鏡下切除椎板、黃韌帶減壓，摘除突出的椎間盤。

2.2 適應(yīng)癥及禁忌癥

適應(yīng)癥：①腰腿痛癥狀符合影像學(xué)改變，保守治療6個月后無效。②單側(cè)或者以一側(cè)下肢麻痛癥狀為主；③下肢疼痛重于腰痛。禁忌癥：①臨床癥狀不符合影像學(xué)的改變；②腰椎滑脫或不穩(wěn)，側(cè)彎或者嚴重畸形；③腰椎管狹窄有3個個及以上節(jié)段；④體內(nèi)有急性感染性疾病。

2.3 優(yōu)點與缺點

優(yōu)點：①手術(shù)視野放大、清晰，減少對神經(jīng)及硬膜的損傷；②減少術(shù)中出血。③對腰椎后方韌帶復(fù)合體破壞較小，促進早日康復(fù)；④可從單側(cè)入路雙側(cè)減壓，以及單一切口多節(jié)段減壓。缺點：①術(shù)中可引起硬膜囊撕裂及關(guān)節(jié)突骨折的風險；②需要一定的學(xué)習(xí)曲線。

目前MED有兩種類型，分別為固定通道MED以及可移動式MED（MMED）[11]。Minamide等[12]的研究中將LSS分為伴有腰椎滑脫及不伴有腰椎滑脫兩組，分別用MED治療，結(jié)果兩組術(shù)后療效相似。張朝躍等[13]認為MED最適用于單節(jié)段的腰椎管狹窄，對合并脊柱不穩(wěn)甚至滑脫的，應(yīng)列為禁忌癥。Zhou[14]等使用MED治療LSS103例患者，認為MED治療LSS是一種安全、有效，并發(fā)癥少，療效滿意的手術(shù)方式。Minamide等[15]對366例LSS患者采用MED技術(shù)治療，隨訪24個月，達到69.8%的優(yōu)良率，認為MED治療LSS是一種安全有效的外科技術(shù)。但我們了解MED良好的手術(shù)效果同時也要注意其并發(fā)癥。Ikuta等[16]應(yīng)用MED治療114例LSS患者，并對其術(shù)后并發(fā)癥進行觀察，術(shù)中硬膜囊撕裂6例，關(guān)節(jié)突骨折3例，術(shù)后神經(jīng)受損并出現(xiàn)癥狀的高達12例。據(jù)信對LSS患者進行MED手術(shù)時，術(shù)中應(yīng)注意預(yù)防神經(jīng)及硬膜囊的損傷，需要經(jīng)過規(guī)范化的系統(tǒng)培訓(xùn)。徐寶山[17]認為MED有不足之處，例如手術(shù)中各種器械集中在較小的操作范圍，彼此相互干擾，并且手術(shù)視野相對較窄，工作通道很難緊貼椎板，周圍的軟組織反復(fù)進入通道內(nèi)影響手術(shù)操作。

筆者認為，MED減壓術(shù)與開放椎板間開窗減壓術(shù)大致相同，由于MED可放大手術(shù)視野，故對視野中的硬膜囊、神經(jīng)根以及致壓物看得更加清晰，可以精準化減壓，對神經(jīng)損傷的機率小。另外MED對腰椎后方韌帶肌肉復(fù)合體損傷比較小，與開放手術(shù)相比，明顯較少術(shù)后脊柱的不穩(wěn)，較少術(shù)后腰痛癥狀。然而，為了獲得更好的臨床療效，對手術(shù)適應(yīng)癥必須嚴格把控，對于合并腰椎不穩(wěn)的LSS，或者因為腰椎不穩(wěn)而導(dǎo)致的腰痛病例，不能一味追求微創(chuàng)MED術(shù)，否則不但取不到預(yù)期的療效，它還將增加患者的經(jīng)濟負擔，以及增加潛在的醫(yī)療糾紛。MED是一種微創(chuàng)手術(shù)，與開放手術(shù)不同。只有通過樹立正確的脊柱微創(chuàng)的理念，系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn)操作，才能縮短學(xué)習(xí)曲線，最終真正掌握及應(yīng)用MED技術(shù)。

3 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)（PED）

1997年，Yeung[18]開發(fā)的同軸脊柱內(nèi)徑操作系統(tǒng)（YESS）獲得了FDA的批準，并命名為YESS技術(shù)。2002年，Hoogland[19]研發(fā)（THESYS）系統(tǒng)，并命名為TESSYS技術(shù)。這兩種技術(shù)不同之處：YESS從椎間盤內(nèi)進行間接的減壓；而THESYS技術(shù)是由外到內(nèi)（out-in）的減壓。此兩種技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮經(jīng)椎間孔鏡間盤髓核切除術(shù)（PETD）。為了解決術(shù)中因髂棘過高阻擋穿刺及工作套管的置入問題，Ruetten[20]等采用后路經(jīng)皮內(nèi)徑椎板間入路椎間盤髓核切除術(shù)（PEID）摘除突出的椎間盤髓核組織，術(shù)中僅需要3-5次透視，穿刺至安置通道不受髂棘過高的影響，并且鏡下入路解剖與開放手術(shù)入路解剖一樣，容易學(xué)習(xí)掌握該技術(shù)。因PED具有微創(chuàng)小，切口小，術(shù)后即時緩解癥狀等顯著的療效被廣大患者接受。隨著鏡下器械的逐步改進，PED從單純應(yīng)用于切除椎間盤到目前的椎管、側(cè)隱窩等硬性致壓物的減壓。

3.1 手術(shù)方法

3.1.1 PETD術(shù)

患者側(cè)臥位，分層行局部浸潤麻醉，穿刺定位，c臂透視下確定病灶椎間隙表面投影并標記，確定進針點，穿刺針取與驅(qū)趕矢狀面30°，與水平面成30，C臂側(cè)位透視可看到上關(guān)節(jié)突與下椎體后緣之間的連線上，C臂正位透視可看到針尖位于上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣。逐號增大擴大軟組織，椎間孔擴大，將皮膚切成約0.8CM，沿導(dǎo)絲放入定位器，沿上關(guān)節(jié)腹側(cè)進入椎間孔，然后建立工作通道，安裝內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，在鏡下逐一減壓成形。

3.1.2 PEID 術(shù)

桓澤和俯臥位，局部或者全身麻醉，體表定位，旁開棘突2.5CM插入定位針，針尖抵達關(guān)節(jié)突的表面，以穿刺針為中心做一縱行切口，長約8毫米，插入軟組織擴張器，沿擴張器將工作套管緩慢旋入，C臂透視套管位于椎板間黃韌帶表面，取出擴張管，置入內(nèi)鏡系統(tǒng)。鏡下破黃、摘除髓核減壓等。

3.2 適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)癥：①腰椎管或神經(jīng)根管或側(cè)隱窩的狹窄；②典型的神經(jīng)根癥狀，并且癥狀與影像學(xué)吻合；③明確的椎間盤源性疼痛。禁忌癥：①存在腰椎滑脫或者不穩(wěn)；②影像學(xué)表現(xiàn)與癥狀不一致；③患者存在精神溝通障礙。

3.3 優(yōu)點與缺點

優(yōu)點：①手術(shù)視野放大、清晰，能做到精準減壓；②減少術(shù)中出血；③對腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞小，術(shù)后促進康復(fù)；④可從單側(cè)入路對側(cè)潛行減壓。缺點：①穿刺過程中可能損傷腸管、血管；②行椎間孔擴大過程中可能損傷神經(jīng)根、硬膜囊的風險；③需要反復(fù)透視，對現(xiàn)場人員有一定的傷害；④需要手眼分離的協(xié)調(diào)，學(xué)習(xí)曲線陡直。

PED是一種用于治療LSS的全內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，可精準的對狹窄部位進行減壓。并根據(jù)不同的椎管狹窄類型選擇PETD或者PEID術(shù)[21]。與開放減壓術(shù)相比，PED具有較小的創(chuàng)傷，較少的出血，精準的減壓等優(yōu)點[22]。胡德新等[23]把治療LSS分為兩組，對照組為傳統(tǒng)開放減壓術(shù)，對比組采用PED術(shù)，術(shù)后6個月，對照組能基本恢復(fù)正常，而傳統(tǒng)組需要術(shù)后平均24個月才恢復(fù)正常。Zhen-zhou等[24]對85例LSS患者采用PED治療進行回顧分析，采用改進的Macnab標準評價，優(yōu)良率高達90.6%，認為PED治療LSS是安全有效的。許勇等[25]應(yīng)用PETD技術(shù)治療35例的LSS患者，優(yōu)良率高達88.6%，認為PETD創(chuàng)傷小，安全，療效與開放手術(shù)相似，但對脊柱的穩(wěn)定性破壞較小。PED治療LSS是安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，但要注意把握其適應(yīng)癥，對于重度椎管狹窄及腰椎滑脫、側(cè)彎是不適應(yīng)采用PED術(shù)[26]。PED治療LSS在臨床上有很多優(yōu)點，但學(xué)習(xí)掌握該技術(shù)曲線陡峭，需要系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和操作培訓(xùn)方能保證手術(shù)的順利進行[27]。

筆者認為，LSS是腰椎退變性疾病中的常見病，傳統(tǒng)上常采用后路開放性手術(shù)，但因其創(chuàng)傷程度嚴重，破壞了后方穩(wěn)定脊柱的結(jié)構(gòu)、術(shù)后患者需要較長時間才能康復(fù)。而PED具有創(chuàng)傷小，對脊柱穩(wěn)定性破壞較小，患者恢復(fù)快，將成為脊柱外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展的方向。但PED不是萬能的手術(shù)方法，要嚴格把握適應(yīng)癥，對于嚴重腰椎管狹窄，伴有腰椎滑脫或不穩(wěn)的患者，不能追求微創(chuàng)而做微創(chuàng)手術(shù)，要保證患者的手術(shù)效果。要根據(jù)癥狀結(jié)合影像結(jié)果，個體化的手術(shù)治療策略能取得較好的臨床療效。另外PED需要反復(fù)透視，對醫(yī)務(wù)人員長時間多次暴露于X線下是種傷害，需要我們有奉獻的精神；同時需要經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)及不斷的積累經(jīng)驗，減少透視的次數(shù)及手術(shù)時間，保護自己及病人。

綜上所述，微創(chuàng)治療LSS將是大勢所趨，但不能只追求微創(chuàng)化而忽略或者擴大手術(shù)指征，需要嚴格把握手術(shù)指征，要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合影像結(jié)果綜合分析，采取個體化手術(shù)策略，還需要經(jīng)過系統(tǒng)的操作培訓(xùn)，長時間的學(xué)習(xí)和不斷積累經(jīng)驗，方能取到較好的手術(shù)效果。