尹秀玲

（鄂溫克族自治旗人民醫(yī)院伊敏分院 急診科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾）

0 引言

脾破裂為各種致病原因作用于脾臟引起的破裂，有脾實(shí)質(zhì)或與脾被膜同時破裂發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。脾實(shí)質(zhì)破裂流出的血液可儲積于脾被膜內(nèi)形成血腫后，因活動或用力才使血腫破裂發(fā)生出血。脾破裂患者病情重，變化迅速，臨床急救中防止出血性休克，做好臨床觀察工作，盡早急救，進(jìn)行脾臟修補(bǔ)和脾臟切除[1]。對患者有效的術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理工作十分重要?，F(xiàn)對60 例外傷性脾破裂患者臨床觀察及護(hù)理措施進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年6 月至2019 年6 月收治的外傷性脾破裂患者60 例，其中男48 例，女12 例，年齡18～62 歲；交通車禍損傷40 例、高空墜落損傷16 例、鈍器擠壓損傷4 例；伴休克患者30 例，有其他損傷者46 例。

1.2 急救

非手術(shù)治療適應(yīng)于脾被膜下破裂或表淺的局限性脾裂傷；腹部疼痛不明顯，無腹脹和腹膜炎表現(xiàn)；血壓穩(wěn)定或經(jīng)輸血后血壓持續(xù)穩(wěn)定者；無腹腔內(nèi)其他臟器合并傷。兒童脾破裂能保守者應(yīng)爭取保守治療，持續(xù)胃腸減壓，嚴(yán)格臥床，積極輸液、輸血，糾正酸堿平衡紊亂，維持循環(huán)穩(wěn)定。止血治療，全身應(yīng)用止血藥物，療效較確切的有立止血等?？垢腥?，積極應(yīng)用足量有效抗生素防治感染。嚴(yán)密觀察，動態(tài)觀察出血征象有無發(fā)展，必要時用B 超、CT 等監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血征象仍需手術(shù)治療[2]。

手術(shù)治療適應(yīng)于脾臟破裂有明顯內(nèi)出血、失血性休克者；多發(fā)性脾臟裂傷；脾被膜下血腫延遲破裂；脾破裂經(jīng)非手術(shù)治療無效者。采取保脾手術(shù)、脾段切除術(shù)、脾切除術(shù)治療。

積極輸血、輸液，抗休克治療，維持循環(huán)穩(wěn)定；胃腸減壓；積極有效應(yīng)用抗生素；止血藥物的應(yīng)用[3]。一般應(yīng)待休克糾正后緊急手術(shù)，但遇有脾門附近損傷，出血迅猛時，應(yīng)在抗休克治療的同時緊急手術(shù)止血，以挽救病人的生命。

2 護(hù)理措施

2.1 非手術(shù)及術(shù)前患者護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理

患者絕對臥床休息，給予吸氧，床上使用便盆；若病情穩(wěn)定，可取半臥位。患者禁食，防止加重腹腔污染。懷疑空腔器官破裂或腹脹明顯者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。禁食期間全量補(bǔ)液，必要時輸血，積極補(bǔ)充血容量，防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。待腸蠕動功能恢復(fù)后，可開始進(jìn)流質(zhì)飲食。

2.1.2 嚴(yán)密觀察病情

每15～30 min 監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓1 次。觀察腹部體征的變化，其注意腹膜刺激征的程度和范圍、肝濁音界范圍、移動性濁音的變化等。有下列情況之一者，考慮有腹內(nèi)器官損傷：受傷后短時間內(nèi)即出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)；腹部持續(xù)性劇痛且進(jìn)行性加重伴惡心、嘔吐者[4]；腹部壓痛、反跳痛、肌緊張明顯且有加重的趨勢者；肝濁音界縮小或消失，有氣腹表現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動性濁音者；有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢盆腔觸痛明顯、波動感陽性，或指套染血者。盡量減少搬動，以免加重傷情。診斷不明者不予注射止痛劑，以免掩蓋傷情。懷疑結(jié)腸破裂者嚴(yán)禁灌腸。

2.1.3 用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素防治腹腔感染，注射破傷風(fēng)抗毒素。必要時，進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

除常規(guī)準(zhǔn)備外，還應(yīng)包括交叉配血試驗(yàn)，有實(shí)質(zhì)性器官損傷時，配血量要充足；留置胃管；補(bǔ)充血容量，血容量嚴(yán)重不足的患者，在嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓的前提下，可在15 min內(nèi)輸入液體1000～2000 mL。

2.1.5 心理護(hù)理

主動關(guān)心患者，提供人性化服務(wù)。向患者解釋腹部損傷后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、相關(guān)的治療和護(hù)理知識，緩解其焦慮和恐懼，穩(wěn)定情緒，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。

2.2 手術(shù)治療的護(hù)理

（1）手術(shù)后全身麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半臥位，以減少腹壁牽拉從而減輕切口疼痛且有利于呼吸；同時腹腔中的殘余液體可引流向低處，積聚于膀胱直腸窩，此處不但可減輕中毒表現(xiàn)，而且一旦發(fā)生感染積膿，易于切開引流[5]。

（2）手術(shù)后禁食，經(jīng)靜脈輸液維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡。準(zhǔn)確記錄24 h 出入量，每小時尿量維持在30～50 mL。對于長期不能進(jìn)食者行完全胃腸外營養(yǎng)。一般禁食18～72 h，待胃腸功能恢復(fù)、肛門有排氣排便后開始給少量流質(zhì)食物，6～7 d 以后酌情改半流質(zhì)飲食。加強(qiáng)各種引流管（如胃腸減壓管、腹腔引流管、T 形管等）護(hù)理。引流管是否通暢，關(guān)系到患者的預(yù)后及生命安危[6]。

（3）密切觀察傷情變化，根據(jù)病情和手術(shù)種類確定測血壓、體溫、脈搏及呼吸的時間間隙。隨時觀察傷口有無出血、滲液、包扎是否嚴(yán)密、敷料有無脫落和移動，如敷料滲濕及時更換，發(fā)生移位或松脫隨時調(diào)整，以免細(xì)菌侵入引起切口感染。手術(shù)2～3 d 后切口疼痛逐漸減輕，如果反而加重或一度減輕后又加重，體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可能有切口感染，應(yīng)檢查切口情況[7]。如系切口早期感染炎癥，采取抗生素控制感染及局部理療；如感染已發(fā)展至局部膿腫形成，應(yīng)剪開縫線充分引流待創(chuàng)面清潔后一期縫合；觀察腹部癥狀和體征，主要觀察腹痛、腹脹、腹膜刺激征、腸鳴音恢復(fù)及肛門排氣等情況。手術(shù)后適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。如手術(shù)后腹膜刺激征及腹痛不能緩解或加劇，出現(xiàn)腹脹，生命體征變化，警惕有無腹內(nèi)吻合口瘺或空腔臟器損傷等，立即報告醫(yī)師處理。手術(shù)后除有休克、內(nèi)出血者外，應(yīng)盡量鼓勵早期活動。

3 結(jié)果

60 例外傷性脾破裂患者中，生命體征平穩(wěn)非手術(shù)治療5例，手術(shù)治療55 例，全脾切除42 例，大部分切除13 例；所有患者均全部痊愈出院，無死亡病例發(fā)生。

4 討論

脾破裂后主要的臨床表現(xiàn)是左上腹部疼痛及腹腔內(nèi)急性出血的癥狀。其程度隨出血的多少、快慢、破裂的性質(zhì)以及有無其他并發(fā)癥而有所不同。對被膜下脾破裂和中央型脾破裂病例，可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療，包括絕對臥床、止血、鎮(zhèn)痛、預(yù)防繼發(fā)感染等，并做好隨時手術(shù)的準(zhǔn)備。真性脾破裂，原則上應(yīng)在抗休克的同時行手術(shù)治療，方法包括脾切除術(shù)、脾部分切除術(shù)或脾修補(bǔ)術(shù)。對于輕度的單純性脾破裂，若出血量不大，出血速度慢，可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療，治療過程中若發(fā)生病情惡化，應(yīng)即刻施行手術(shù)。

對外傷性脾破裂患者，做好患者的臨床護(hù)理，包括監(jiān)測生命體征、觀察病情變化、禁食、胃腸減壓、口腔護(hù)理。病情觀察有無脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促，有無心悸、眩暈、口渴、面色蒼白等出血癥狀；觀察有無腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張等腹膜刺激征；腹部叩診有無移動性濁音等；定時做實(shí)驗(yàn)室檢查，通過動態(tài)觀察判斷腹腔內(nèi)有無繼續(xù)出血，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察傷口滲出情況，防止術(shù)后腹腔內(nèi)出血及切口出血。胃腸道恢復(fù)蠕動后可進(jìn)食流質(zhì)，逐漸過渡至半流質(zhì)、普食。做好腹腔引流管的護(hù)理，保持通暢,妥善固定，觀察引流液的色、質(zhì)、量，并做好記錄。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和進(jìn)行營養(yǎng)支持，保持腹腔引流的通暢，積極防治并發(fā)癥。加強(qiáng)安全教育，宣傳勞動保護(hù)、安全行車、遵守交通規(guī)則的知識，避免意外損傷的發(fā)生。普及急救知識，在意外事故現(xiàn)場，能進(jìn)行簡單的急救或自救。適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應(yīng)及時到醫(yī)院就醫(yī)。

總之，對于于外傷性脾破裂患者通過臨床護(hù)理工作能夠維持體液平衡，生命體征恢復(fù)穩(wěn)定，維持水、電解質(zhì)平衡。緩解患者焦慮、恐懼程度，情緒穩(wěn)定后使患者配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對外傷性脾破裂患者采取正確的急救措施，做好臨床觀察及護(hù)理，可以確保搶救的成功率，提高臨床治愈率，降低死亡率。