王龍勝

1 病史摘要

患者男性，75歲，發(fā)現(xiàn)右頸部包塊4個月，4個月前發(fā)現(xiàn)右頸部包塊，質(zhì)韌，偶伴麻木感，表面光滑無破潰，漸增大。病程期間患者飲食、睡眠佳，二便正常，體質(zhì)量無明顯變化。體檢：體溫36.4℃、脈搏91次/分、呼吸19次/分、血壓131/92 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa) 。右側(cè)頸部可觸及一大小約6 cm×7 cm的腫塊，質(zhì)韌，活動度一般，表面皮膚無紅腫破損，無觸痛，氣管居中。

2 MRI檢查

MRI平掃示右側(cè)梨狀窩區(qū)、環(huán)狀軟骨后區(qū)見不規(guī)則軟組織腫塊，累及右側(cè)杓會厭皺襞、右側(cè)喉旁間隙消失，腫塊呈等T1、長T2信號，其內(nèi)信號欠均勻、可見斑點狀長T1、更長T2信號，食管起始處管壁增厚；右側(cè)頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)見腫大的淋巴結(jié)，大小約12.2 cm×6.7 cm，其內(nèi)信號欠均勻，邊界尚清，周圍組織結(jié)構(gòu)受壓(圖1～4)。增強掃描腫塊呈明顯強化，腫大的淋巴結(jié)強化明顯，其內(nèi)斑點狀壞死(圖5、6)。

圖1 T1WI 軸位

圖2 T1WI 冠狀面

圖3 T2WI 軸位

圖5 T1WI增強軸位

圖6 T1WI 增強冠狀面

3 喉鏡檢查及病理結(jié)果

喉鏡下見右側(cè)梨狀窩區(qū)及環(huán)后區(qū)不規(guī)則新生物，聲門無法窺及。下咽部新生物活檢病理結(jié)果：鱗狀細(xì)胞癌(中-低分化)。

4 討論

下咽癌臨床較少見，發(fā)病率約占頭頸部惡性腫瘤的0.8%～1.5%，病理類型中以鱗癌較多見。下咽為咽部最下的部分，又稱喉咽，是消化道與呼吸道的共同通道，臨床上分為3個解剖區(qū)：梨狀窩、環(huán)狀軟骨后區(qū)(簡稱環(huán)后區(qū))、喉咽后壁區(qū)。因此，下咽癌按其解剖部位可分為梨狀窩癌、下咽后壁癌及環(huán)后區(qū)癌，下咽癌是頭頸部惡性腫瘤中預(yù)后較差的腫瘤之一，治療上以手術(shù)治療為主，放化療為輔。

臨床表現(xiàn)：①咽部異物感，下咽癌患者早期臨床癥狀不明顯，部分患者僅表現(xiàn)為咽部異物感。②吞咽不暢或梗阻：早期不明顯或僅表現(xiàn)為吞咽疼痛，隨病情發(fā)展逐漸加重，當(dāng)腫瘤長大阻塞喉腔時，可引起吞咽不暢或梗阻，食物或唾液可誤入氣管而引起嗆咳，嚴(yán)重時可發(fā)生吸入性肺炎。③聲音嘶?。耗[瘤侵犯喉部累及聲帶時可引起聲音嘶啞，且常伴有不同程度呼吸困難。腫瘤組織壞死或發(fā)生潰瘍時，常出現(xiàn)痰中帶血。④頸部腫塊：約1/3的患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為頸部腫塊并作為首發(fā)癥狀就診，本例患者首發(fā)癥狀為右頸部腫塊。

MRI表現(xiàn)：MRI軟組織分辨率高、可行多方位、多參數(shù)成像，能很好地顯示腫瘤侵犯的程度、累及的范圍以及有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，有助于腫瘤的診斷和分期，是下咽癌的理想檢查手段。下咽癌的MRI表現(xiàn)特點：①腫瘤的位置、形態(tài)及邊界，下咽癌位于梨狀窩區(qū)、咽后壁區(qū)或環(huán)后區(qū)，其中梨狀窩區(qū)最常見，李必強等[1]報道13例下咽癌患者，其中梨狀窩癌10例，咽后壁癌2例，環(huán)后區(qū)癌l例，腫瘤常呈不規(guī)則軟組織腫塊影或/和咽壁廣泛增厚，邊界不清晰。②腫瘤信號:MRI平掃在T1WI上，腫瘤類似于頸部肌肉的信號強度，T2WI上呈高信號，信號不均勻，壞死區(qū)呈更長T1、長T2信號，增強后常呈中度不均勻強化。③腫瘤累及范圍:下咽癌易向周圍蔓延生長，梨狀窩癌多呈環(huán)形并在黏膜下浸潤生長，侵犯范圍廣，向內(nèi)侵犯杓會厭皺襞及喉腔，累及聲帶、室?guī)?，?jīng)梨狀窩前內(nèi)壁直接侵入聲門旁間隙，向上擴展可侵犯舌根部及口咽，向下侵犯環(huán)后區(qū)食管上段。環(huán)后癌多呈結(jié)節(jié)狀，常向下侵犯食管入口，向上累及梨狀窩，向前侵及杓后肌和環(huán)狀軟骨。下咽后壁癌多呈外突或浸潤性生長，常沿后壁在黏膜下向上、下廣泛擴散。④杓、環(huán)椎距增寬:由于梨狀窩癌向咽后壁生長、環(huán)后區(qū)癌或咽后壁癌直接推擠杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨向前方移位，導(dǎo)致杓、環(huán)椎距增寬，是下咽癌的特異性表現(xiàn)。⑤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：下咽癌惡性程度高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。頸部Ⅱ、Ⅲ區(qū)是下咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第1站，Ⅰ、Ⅳ區(qū)是轉(zhuǎn)移的第2 站，Ⅴ區(qū)為轉(zhuǎn)移的第 3 站[2]，腫大的淋巴結(jié)在T1WI圖像上類似于或稍高于肌肉的信號強度，T2WI上腫大的淋巴結(jié)呈高信號、中心壞死區(qū)呈局限性更高信號區(qū)。

鑒別診斷：①下咽部息肉，下咽部息肉表現(xiàn)為團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，引起梨狀窩變形變窄，與下咽癌表現(xiàn)相似，但息肉病灶常局限，無咽后壁等鄰近結(jié)構(gòu)受侵征象，周圍脂肪間隙清晰，增強掃描息肉無明顯強化，有助于鑒別。②下咽部淋巴瘤：淋巴瘤也有向黏膜下浸潤生長的特點，侵犯范圍廣泛，也常累及環(huán)后導(dǎo)致杓、環(huán)椎距增寬，與下咽癌表現(xiàn)相似。但淋巴瘤MRI信號較均勻，常呈等T1、稍長T2信號，增強掃描一般呈輕度強化，此特點可與下咽癌鑒別。③聲門上型喉癌：由于喉及下咽部的連續(xù)性，下咽癌需要與聲門上區(qū)喉癌鑒別，后者一般不會引起聲門的推移和旋轉(zhuǎn)，不引起環(huán)、杓椎間距改變，喉癌可累及前聯(lián)合及真假聲帶，而下咽癌常引起環(huán)、杓椎間距增寬，聲門旋轉(zhuǎn)、移位。