曹 參 余潤(rùn)澤 章玉冰 陶學(xué)順

隨著外科微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開(kāi)展及微創(chuàng)內(nèi)固定材料的不斷更新，對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，微創(chuàng)手術(shù)治療逐漸取代常規(guī)的后路開(kāi)放手術(shù)成為了臨床首選，與傳統(tǒng)的后正中入路椎弓根螺釘內(nèi)固定相比，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、遠(yuǎn)期功能恢復(fù)更好等優(yōu)勢(shì)[1-2]。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的兩種微創(chuàng)術(shù)式為Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定與微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，兩微創(chuàng)術(shù)式的對(duì)比優(yōu)劣，現(xiàn)暫無(wú)明確定論。本研究回顧性的分析分別采用Wiltse入路內(nèi)固定和微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療無(wú)神經(jīng)損傷的單節(jié)段胸腰椎骨折65例，比較兩種術(shù)式的近遠(yuǎn)期療效，以期為臨床選擇提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究選擇2016年12月至2018年12月在安徽省第二人民醫(yī)院就診的胸腰椎骨折患者65例，其中男39例，女26例，年齡31～56歲，平均(44.58±7.24)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段新鮮的胸腰椎(T11～L2)骨折患者，國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(arbeitsge-meinschaft für osteosynthesefragen，AO)分型[3]均為A型；②無(wú)神經(jīng)癥狀，椎管占位<1/3，無(wú)需行椎管減壓，美國(guó)脊椎損傷協(xié)會(huì)(American spinal injury association，ASIA)分級(jí)[4]均為E級(jí)；③胸腰椎脊柱脊髓損傷程度(The thoracolumbar injury severity score，TLICS)評(píng)分[5]≥4分；④骨密度T值>-2.5。排除病理性骨折、椎弓根骨折及脊柱畸形者。納入病例按手術(shù)入路分為Wiltse入路內(nèi)固定組、微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定組，兩組性別、年齡、骨折節(jié)段、AO分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法 Wiltse入路內(nèi)固定組：麻醉生效后，患者取俯臥位，胸腹部墊軟枕，術(shù)野皮膚常規(guī)消毒，鋪巾單，覆切口保護(hù)膜。取腰背后正中切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，腰背筋膜外潛行剝離，沿棘突兩側(cè)1.5 cm處切開(kāi)腰背筋膜，自多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙進(jìn)入，顯露傷椎上下鄰椎兩側(cè)關(guān)節(jié)突外緣，根據(jù)Weinstein法，依次植入上下鄰椎兩側(cè)共4枚椎弓根螺釘。C臂機(jī)透視見(jiàn)螺釘位置及深度滿意。預(yù)彎、安裝縱連桿，適度撐開(kāi)，C臂機(jī)透視見(jiàn)傷椎椎體高度恢復(fù)，內(nèi)固定位置滿意。沖洗創(chuàng)腔，仔細(xì)止血，清點(diǎn)器械及敷料無(wú)誤后，逐層關(guān)創(chuàng)，切口內(nèi)留置引流管兩根。

微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定組：麻醉滿意后患者取俯臥位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，C臂透視確定傷椎上下鄰椎的椎弓根位置，脊柱穿刺針穿入皮膚，到達(dá)小關(guān)節(jié)外側(cè)緣和橫突的交點(diǎn)，輕敲穿刺針突破皮質(zhì)，C臂正側(cè)位透視，調(diào)整穿刺針至滿意位置，敲擊穿刺針至椎弓根內(nèi)，確保穿刺針到達(dá)椎體后緣時(shí)未突破椎弓根內(nèi)壁，拔出穿刺針內(nèi)芯，插入導(dǎo)針，拔出外套管，于皮膚穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚，擴(kuò)張器沿導(dǎo)針逐級(jí)擴(kuò)張，依次攻絲、置入4枚空心螺釘，確保螺釘?shù)腢型槽位于同一直線上，透視螺釘位置滿意。利用置棒器完成穿棒，透視確認(rèn)棒的長(zhǎng)短合適，擰入遠(yuǎn)端頂絲并鎖緊，連接撐開(kāi)器適度撐開(kāi)，鎖緊近端頂絲，再次透視確認(rèn)椎體高度復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好。清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，全層縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理 兩組病例均術(shù)前常規(guī)使用預(yù)防性抗菌藥物一次，術(shù)后均使用非甾體類抗炎藥常規(guī)鎮(zhèn)痛。術(shù)后第1天即指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3天復(fù)查攝片，術(shù)后1周佩戴腰圍適度下地功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月、1年復(fù)查攝片。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組病例住院時(shí)間及手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)：切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)等。收集患者術(shù)前、術(shù)后3天及術(shù)后1年復(fù)查時(shí)的X線資料并比較傷椎椎體前緣高度比及矢狀面后凸Cobb角的變化。住院期間及隨訪時(shí)收集患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分 (oswestry disability index，ODI)。其中VAS評(píng)分是對(duì)患者術(shù)后主觀的疼痛感覺(jué)進(jìn)行量化，患者根據(jù)自己的主觀疼痛感覺(jué)，說(shuō)出0～10之間的具體數(shù)值，分值越高疼痛越重。ODI評(píng)分是由10個(gè)問(wèn)題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，答題得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。通過(guò)對(duì)比圍手術(shù)期即術(shù)后7～12天內(nèi)手術(shù)相關(guān)資料、影像學(xué)資料、VAS及ODI評(píng)分反應(yīng)兩組患者近期療效的異同。遠(yuǎn)期療效對(duì)比則為術(shù)后一年復(fù)查時(shí)的影像學(xué)資料、VAS及ODI評(píng)分比較。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院天數(shù)比較 所有患者均順利完成手術(shù)，均無(wú)血管、神經(jīng)損傷，切口均一期愈合。Wiltse入路組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均長(zhǎng)/多于微創(chuàng)經(jīng)皮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但Wiltse入路組手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)均小于微創(chuàng)經(jīng)皮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院天數(shù)比較

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組影像學(xué)資料比較 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度比組間、交互對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后3天及術(shù)后一年傷椎前緣高度比均高于術(shù)前，且術(shù)后一年低于術(shù)后3天(P均<0.05)。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)矢狀面后凸cobb角組間、交互對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后3天及術(shù)后一年矢狀面后凸cobb角均低于術(shù)前，且術(shù)后一年高于術(shù)后3天(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度比及矢狀面后凸cobb角比較

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組VAS及ODI評(píng)分比較 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分組間、時(shí)間、交互對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后1天、術(shù)后1周、術(shù)后1年的VAS評(píng)分均低于術(shù)前，且術(shù)后1周的評(píng)分低于術(shù)后1天，術(shù)后1年的評(píng)分低于術(shù)后1周，術(shù)后1天經(jīng)皮組VAS評(píng)分低于Wiltse入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分組間、交互對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后1年的ODI評(píng)分均低于術(shù)前，且術(shù)后1年的ODI評(píng)分低于術(shù)后1周(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS及ODI評(píng)分比較分)

2.4 并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)骨折不愈合、釘棒斷裂、螺釘拔出等并發(fā)癥。

2.5 典型病例 圖1為46歲男性患者，系車禍至腰痛活動(dòng)受限2 h入院，診斷為L(zhǎng)1壓縮性骨折(A1型)。于我院行Wiltse入路內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后近期傷椎高度明顯恢復(fù)，后凸畸形矯正，術(shù)后遠(yuǎn)期一年隨訪時(shí)傷椎高度良好，后凸cobb角略有丟失。圖2為47歲男性患者，系摔傷至腰痛活動(dòng)受限6小時(shí)入院，診斷為T(mén)12壓縮性骨折(A1型)。于我院行微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后近期傷椎高度明顯恢復(fù)，術(shù)后遠(yuǎn)期一年隨訪時(shí)傷椎高度良好。

圖1 Wiltse入路患者胸腰椎正側(cè)位X線片

圖2 微創(chuàng)經(jīng)皮患者胸腰椎正側(cè)位X線片

3 討論

隨著脊柱外科技術(shù)的快速發(fā)展以及微創(chuàng)手術(shù)理念的逐年推廣，自Magerl于1982年將經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于脊柱外傷治療以來(lái)，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定已經(jīng)成為單純胸腰椎骨折的重要手術(shù)方式之一。另一方面，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)通過(guò)手術(shù)入路的創(chuàng)新來(lái)完成脊柱骨折的微創(chuàng)治療進(jìn)行了探索，成功的把最早于1968年由Wiltse提出的肌間隙入路用來(lái)治療脊柱骨折，成為了近十年脊柱外科最熱門(mén)的入路之一。兩種微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定方式相同，但方法不同，入路不同，近遠(yuǎn)期療效也不盡相同。

通過(guò)對(duì)比兩組病例圍手術(shù)期內(nèi)的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、住院天數(shù)、影像學(xué)資料、VAS及ODI評(píng)分，筆者發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)近期療效更有優(yōu)勢(shì)。兩組病例在術(shù)后3天復(fù)查時(shí)傷椎前緣高度比及后凸Cobb角較術(shù)前均得到明顯矯正，兩種術(shù)式復(fù)位方法及固定節(jié)段相同，均是通過(guò)跨傷椎的椎弓根螺釘軸向牽開(kāi)復(fù)位，因此近期的影像學(xué)改變相同。但是經(jīng)皮組具有手術(shù)切口長(zhǎng)度小，術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，與高金偉等[6-7]學(xué)者研究一致，并且本研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮組在術(shù)后早期的疼痛更輕。分析原因，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)僅需要4個(gè)與微創(chuàng)通道大小等同的1.0～1.5 cm皮膚切口，包括置釘穿棒均是由配套器械經(jīng)皮下通道完成。因此經(jīng)皮組在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量方面均小于Wiltse入路組，手術(shù)創(chuàng)傷小，因此術(shù)后早期疼痛低，功能鍛煉早，也就縮短了住院時(shí)間。但值得注意的是，創(chuàng)傷更小的微創(chuàng)經(jīng)皮組在手術(shù)時(shí)間上并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，而且術(shù)中的輻射透視次數(shù)遠(yuǎn)多于Wiltse入路組，與朱亞坤等[8]研究一致。這與微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)需要頻繁的術(shù)中定位，手術(shù)過(guò)程繁瑣而又程序化，技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)密切相關(guān)[9- 10]，這些因素也制約了微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)的廣泛普及。

通過(guò)對(duì)比術(shù)后1年的影像學(xué)資料、VAS及ODI評(píng)分筆者發(fā)現(xiàn)，兩組病例遠(yuǎn)期療效相同。兩組病例內(nèi)固定方式相同，因此影像學(xué)改變相同。此外本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年復(fù)查時(shí)兩組病例椎體前緣高度比較術(shù)后3天時(shí)均有不同程度的丟失，這與患者早期下地時(shí)病椎仍然會(huì)受到一定的軸向負(fù)荷有關(guān)。針對(duì)這種情況，宣濤等[11]提出聯(lián)合傷椎置釘技術(shù)可以限制傷椎的后凸趨勢(shì)。竇鐵成等[12]認(rèn)為傷椎經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨可以防止椎體高度和角度丟失。兩組病例在術(shù)后1年的隨訪中均獲得了優(yōu)良且相似的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分，Wiltse入路組患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量并不差于手術(shù)創(chuàng)傷更小的經(jīng)皮組，分析其原因，Wiltse入路雖然與傳統(tǒng)手術(shù)一樣的為后正中切口，但是其操作過(guò)程完全符合微創(chuàng)理念，通過(guò)椎旁多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙到達(dá)脊柱小關(guān)節(jié)，直接可顯露出椎弓根螺釘?shù)闹冕斘恢?，有效的減少肌肉大范圍的剝離及灼燒，避免了術(shù)后椎旁肌的失神經(jīng)性萎縮和纖維瘢痕化，降低術(shù)后遠(yuǎn)期醫(yī)源性腰背痛的發(fā)生。且兩組病例均完整保留后方韌帶復(fù)合體，有利于術(shù)后脊柱力線重塑及功能的恢復(fù)，從而保證遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

綜上所述，Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定與微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定是目前臨床上治療無(wú)神經(jīng)損傷單節(jié)段胸腰椎骨折應(yīng)用最廣泛的兩種微創(chuàng)術(shù)式，在遠(yuǎn)期可獲得相同且滿意的臨床療效。微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后近期疼痛程度更輕，住院時(shí)間短，近期療效更優(yōu)。但Wiltse入路內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間短，醫(yī)患輻射少，手術(shù)易于掌握，且遠(yuǎn)期療效同樣肯定，更適合各級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展。本研究為臨床回顧性觀察研究，可能存在病例選擇偏差，且病例數(shù)量有限，具有一定的局限性，后期研究中還需要多中心、前瞻、對(duì)照的臨床研究來(lái)驗(yàn)證與完善。