張 靜 張 琪 李肖曉 葉 青

隨著碳青霉烯類抗生素在臨床的使用增加，國內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)了耐碳青霉烯類抗生素革蘭陰性桿菌(carbapenem-resistant organism，CRO)引起感染的報(bào)道[1-2]，且呈逐年升高趨勢[3]。耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌主要包括產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵革蘭陰性桿菌細(xì)菌，其中，以耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(caebapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA)、耐碳青霉烯大腸埃希菌(carbapenem-resistant Escherichia coli，CREC)、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)為主。這類細(xì)菌引發(fā)的高致病率、高死亡率困擾著臨床，也成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn) ，世界衛(wèi)生組織和美國疾控中心已把CRO的危險級別定為首要等級[4]。本研究旨在分析2011年至2018年淮北市人民醫(yī)院 CRO的檢出情況和院內(nèi)感染流行病學(xué)特征，以期為持續(xù)改進(jìn)耐藥菌院內(nèi)感染預(yù)防與控制水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 淮北市人民醫(yī)院微生物室收集 2011年至2018年347 347例住院患者留取的各類送檢標(biāo)本包括痰、血液、尿液、分泌物、膿液、導(dǎo)管尖端、胸水、引流液、腹水等進(jìn)行菌株鑒定，以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為目標(biāo)菌株。1 名患者住院期間同一部位多次送檢相同標(biāo)本分離出的同種菌株視為重復(fù)菌株，只計(jì)算1次。

1.2 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 微生物室對收集的臨床送檢標(biāo)本，轉(zhuǎn)種于血平皿、巧克力平皿、麥康凱平皿純培養(yǎng)后，使用法國生物梅里埃VITEK 2compact全自動細(xì)菌鑒定分析系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定，目標(biāo)菌株對碳青霉烯類抗菌藥物中的一種耐藥即可判定為耐碳青霉烯菌株，質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，銅綠假單胞菌ATCC27853來自國家衛(wèi)健委臨檢中心。

1.3 院內(nèi)感染判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]判定住院患者各個系統(tǒng)的感染是否屬于院內(nèi)感染，且感染部位致病菌為CREC、CRKP、CRAB、CRPA，即判定為CRO醫(yī)院感染病例。

1.4 評價指標(biāo)[6]以CRO檢出率評價醫(yī)院CRO感染的總體情況，計(jì)算公式：CRO檢出率=CRO檢出菌株數(shù)/同期同種病原體檢出菌株總數(shù)×100%。以CRO院內(nèi)感染發(fā)病率評價2011年至2018年住院患者中新發(fā)生CRO院內(nèi)感染的情況，計(jì)算公式：CRO院內(nèi)感染發(fā)病(例次)率=CRO院內(nèi)感染患者例(例次)數(shù)/同期出院患者總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，趨勢性進(jìn)行l(wèi)inear by linear association分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRO檢出情況 共分離出CRO 596 株，總檢出率9.14%(596/6521)。CRO檢出率從2011年至2015年持續(xù)升高，2015年檢出率最高，從2016年起開始下降 ，8年來總體呈先升高后下降，經(jīng)趨勢性分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2011～2018年CRPA、CRKP均呈先增長后略有下降，CRAB、CREC呈增長趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2011～2018年住院患者耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌檢出率%

2.2 院內(nèi)感染發(fā)病率 347 347例住院患者中發(fā)生CRO院內(nèi)感染223例，CRO院內(nèi)感染發(fā)病率為0.06%。2011～2018年CRO院內(nèi)感染發(fā)病率呈先升后降趨勢，經(jīng)趨勢性分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.416，P=0.000)。見圖1。其中男性患者和年齡≥65歲患者的感染率高于女性患者和年齡<65歲的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

圖1 2011～2018年CRO院內(nèi)感染發(fā)病率變化趨勢

表2 不同性別、年齡患者耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌院內(nèi)感染發(fā)病率比較

2.3 院內(nèi)感染分布特點(diǎn) CRO院內(nèi)感染患者主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科，占比58.74%(131/223) ；非ICU科室占比41.26%，以腦外科為主，占比27.80%(62/223)，其次是胸心小兒外科7例(3.14%)，神經(jīng)內(nèi)科6例(2.69%)，骨科4例(1.79%)，消化內(nèi)科和普外科各3例(1.35%)，肝膽外科2例(0.90%)，其他科室共計(jì)5例(2.24%)。

2.4 院內(nèi)感染患者主要部位 223例患者發(fā)生院內(nèi)感染部位229例次，依次是呼吸道85.59%(196/229)、手術(shù)切口(4.04%)、血流(2.62%)、皮膚軟組織(2.62%)、泌尿系統(tǒng)(2.18%)、顱內(nèi)(1.79%)和腹盆腔組織(1.31%)。其中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎占呼吸道感染的86.73%(170/196)，導(dǎo)管相關(guān)血流感染占血流感染的50.00%(3/6)，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染占泌尿系統(tǒng)感染的60.00%(3/5)。

2.5 不同種類CRO菌株構(gòu)成 院內(nèi)感染病例中共計(jì)分離出 CRO菌株240株，占全部CRO的40.27%(240/596)，其中CRAB 檢出185株，占比77.08%，CRPA、CRKP和CREC分別占比9.17%、9.58%和4.17%。

3 討論

本研究回顧性分析了2011～2018年淮北市人民醫(yī)院CRO的監(jiān)測動態(tài)變遷，連續(xù)8年CRO檢出率呈先增長后下降趨勢(P<0.05)。其中CREC、CRPA、CRKP和CRAB檢出率分別為2.02%、6.64%、7.8%和47.22%，與中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINEI)的監(jiān)測結(jié)果[3]基本一致。而8年間CRO院內(nèi)感染發(fā)病率先升后降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明自2012年起實(shí)施的多措并舉多重耐藥菌防控策略是有效的，包括院感人員對每例多重耐藥菌患者進(jìn)行現(xiàn)場核查防控措施落實(shí)情況，2015年起多重耐藥菌報(bào)告由電話報(bào)告改為參照危急值報(bào)告[7]，每年反復(fù)培訓(xùn)，加強(qiáng)了督查和反饋等措施。本研究發(fā)現(xiàn)CRAB在全院住院患者病原菌的總檢出率居首，也是院內(nèi)感染主要致病菌，占比77.08%。雖然CRKP數(shù)量不及CRAB，但其在2015年呈現(xiàn)迅速增長，提示其具有傳播速度非?？斓奶攸c(diǎn)[8-9]。而有文獻(xiàn)[10-11]證實(shí)CRKP的治療藥物有限、患者死亡率高 ，因此對CRKP應(yīng)高度重視，今后應(yīng)重點(diǎn)防控CRAB、CRKP。

通過對CRO科室分布、高發(fā)感染部位和高危人群進(jìn)行分析，CRO多分布在重癥醫(yī)學(xué)科和腦外科，可能與腦外科收治的病情危重患者通常先在重癥醫(yī)學(xué)科治療一段時間，在病情穩(wěn)定后再返回腦外科有關(guān)，提示應(yīng)規(guī)范轉(zhuǎn)科多重耐藥菌患者的管理。院內(nèi)感染高發(fā)部位主要有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、手術(shù)部位感染等，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致；可能與老年患者、男性、入住ICU、病情危重、侵入性操作較多，比如機(jī)械通氣、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管等高危因素和高風(fēng)險人群有關(guān)[13-15]。因此，明確本院CRO的主要分布及院內(nèi)感染高危因素、高風(fēng)險人群、主要病原菌種類，可以為今后針對性的制定院內(nèi)感染防控策略提供循證依據(jù)，建議臨床應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院本科室最新的CRO流行病學(xué)數(shù)據(jù)，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果合理使用抗生素，以減少CRO的產(chǎn)生；同時應(yīng)開展侵入性操作及手術(shù)部位的感染防控措施依從性監(jiān)測 ，以促進(jìn)措施落到實(shí)處，降低CRO在院內(nèi)傳播的風(fēng)險。