王國琴 范家莉 盧林陽 王 燕 王宏琴 蘆瑋瑋 胡曉靜 方繼紅

極低出生體質(zhì)量兒(very low birth weight,VLBW)是指出生1 h內(nèi)體質(zhì)量<1 500 g的新生兒，其中體質(zhì)量<1 000 g的新生兒又被稱為超低出生體質(zhì)量兒(extremely low birth weight,ELBW)，統(tǒng)稱極超低出生體質(zhì)量兒。近年來，由于臨床實踐的變化、產(chǎn)婦年齡增加以及輔助生殖技術(shù)的應用等，VLBW與ELBW的數(shù)量急劇增加[1-2]。VLBW與ELBW并發(fā)癥是世界各地新生兒死亡的主要原因[3-4]，此類新生兒的生存率及其預后是目前業(yè)界關(guān)注的關(guān)鍵問題。為此，本研究回顧性分析安徽省兒童醫(yī)院NICU近年收治的VLBW、ELBW的一般情況及臨床轉(zhuǎn)歸，探討影響VLBW、ELBW臨床轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素，以期為提高VLBW與ELBW救治水平、降低病死率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年9月安徽省兒童醫(yī)院NICU 收治的138例VLBW與ELBW，其中ELBW 15例(放棄治療8例、轉(zhuǎn)院2例、好轉(zhuǎn)或治愈5例)、VLBW 123例(放棄治療27例、轉(zhuǎn)院5例、好轉(zhuǎn)或治愈91例)，后期追蹤顯示，7例轉(zhuǎn)院患兒最終均治愈出院?；仡櫺苑治鯲LBW、ELBW的臨床資料。納入標準：符合第5版《實用新生兒學》[5]中VLBW、ELBW的診斷標準；排除標準：①先天性畸形患兒，②遺傳代謝性疾病患兒。

1.2 臨床治療與護理 所有VLBW和ELBW均予以保暖、呼吸管理、加強喂養(yǎng)、預防感染等治療措施，并給予早產(chǎn)兒發(fā)育支持護理。①住早產(chǎn)兒室，置暖箱。鳥巢式臥位，讓患兒有回到媽媽懷抱的感覺。②減少強光刺激，用深色布遮蓋暖箱，給患兒提供安靜舒適的環(huán)境。③減少疼痛刺激，各項操作輕柔集中進行，減少對患兒的不良刺激。④注意保暖，維持患兒中性溫度。⑤合理喂養(yǎng)，根據(jù)需要記錄出入量，每日或隔日測體質(zhì)量1次，評估患兒體質(zhì)量情況。⑥在情況允許的條件下，模仿袋鼠的方式將患兒置于父母胸前的皮膚上，給患兒創(chuàng)造與父母密切接觸的機會，減少陌生環(huán)境對患兒造成的不良影響。

1.3 觀察指標 觀察VLBW、ELBW并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜病變、呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、呼吸衰竭、新生兒肺炎、新生兒貧血等。資料收集內(nèi)容包括：VLBW、ELBW的性別、胎齡、出生體質(zhì)量、是否試管嬰兒、是否雙胎或多胎、臨床結(jié)局，以及母親年齡、圍產(chǎn)期病史、既往病史等。

1.4 臨床結(jié)局 好轉(zhuǎn)或治愈、轉(zhuǎn)院、放棄治療。好轉(zhuǎn)或治愈指患兒經(jīng)臨床治療后各項實驗室指標達到早產(chǎn)兒出院標準；轉(zhuǎn)院指患兒未達到出院標準但臨床建議或家長要求轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院就診者；放棄治療指患兒家長經(jīng)考慮決定不繼續(xù)治療(其中包括死亡患兒)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本研究138例患兒中，胎齡25～36周，平均(29.42±2.08)周；患兒體質(zhì)量740～1 650 g，平均(1 244.25±193.87)g；住院天數(shù)1～140 d，平均(49.34±29.19)d。96例(69.57%)患兒好轉(zhuǎn)或治愈，7例(5.07%)患兒轉(zhuǎn)院，放棄治療35例(25.36%)。

2.2 VLBW與ELBW臨床轉(zhuǎn)歸危險因素的單因素分析 經(jīng)單因素分析，患兒臨床轉(zhuǎn)歸與胎齡、體質(zhì)量、雙胎或多胎、母親圍產(chǎn)期病史以及母親既往病史有關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 不同臨床轉(zhuǎn)歸患兒危險因素的單因素分析[例(%)]

續(xù)表1

2.3 影響VLBW與ELBW臨床轉(zhuǎn)歸的多因素logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，自變量賦值見表2，以患兒臨床轉(zhuǎn)歸為因變量(治愈或好轉(zhuǎn)及轉(zhuǎn)院=0，放棄治療=1)，賦值為0的自變量作為對照。經(jīng)logistic回歸分析，母親圍產(chǎn)期病史是危險因素(P<0.05)，患兒體質(zhì)量、雙胎或多胎為保護因素(P<0.05)。見表3。

表2 logistic回歸分析自變量賦值

表3 VLBW與ELBW臨床轉(zhuǎn)歸危險因素的logistic回歸分析

3 討論

ELBW與VLBW是NICU診治和護理的重難點。本研究顯示，ELBW和VLBW的生存率不容樂觀，患兒易合并患有多種并發(fā)癥。因此，需要了解影響ELBW、VLBW負性臨床轉(zhuǎn)歸的多重因素，降低ELBW、VLBW的發(fā)生率，減少負性臨床轉(zhuǎn)歸的高危因素，以增強患兒家長救治信心，減少放棄治療率，促進積極臨床轉(zhuǎn)歸。

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學和新生兒醫(yī)學的迅速發(fā)展，ELBW與VLBW的救治及護理有了極大的提高，患兒生存及預后情況也備受關(guān)注。唐文燕等[6]研究顯示，患兒好轉(zhuǎn)和出院存活率僅為18.18%、66.07%，而香港VLBW存活率高達79%[7]。我國婦幼保健監(jiān)測系統(tǒng)顯示，2003～2008年共有598例ELBW與VLBW死亡[8]。本研究顯示，ELBW與VLBW放棄治療率為25.36%，其中ELBW為5.80%，低于李愛月等[9]ELBW的研究結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，患兒體質(zhì)量是其負性臨床轉(zhuǎn)歸的保護因素，可以認為隨著患兒體質(zhì)量增加，其臨床預后越好。相關(guān)研究[10]也證實，隨著胎齡和出生體質(zhì)量的增加，患兒各方面生長發(fā)育較為成熟，存活率上升，不易發(fā)生影響患兒負性臨床轉(zhuǎn)歸的危險因素?；純簽殡p胎或多胎是負性臨床轉(zhuǎn)歸保護因素的作用機制有待后續(xù)研究。

本研究結(jié)果顯示，ELBW與VLBW易合并患有多種并發(fā)癥，其中呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、呼吸衰竭、新生兒肺炎、新生兒貧血、顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜病變?yōu)槌Ｒ姴l(fā)癥。早產(chǎn)兒極易感染和患有顱腦疾病，本研究中，患病率較高的3項分別為新生兒肺炎(90例)、顱內(nèi)出血(85例)以及視網(wǎng)膜病變(78例)。另外，有101例患兒還合并患有其他疾病，如電解質(zhì)紊亂、新生兒低血糖癥和心臟相關(guān)疾病等，與國內(nèi)研究[11-12]結(jié)果相類似。母親圍產(chǎn)期病史是影響患兒臨床轉(zhuǎn)歸的危險因素，母親圍產(chǎn)期病史中患病率較高的一項為胎膜早破，另有胎盤早剝、前置胎盤、妊娠高血壓等其他疾病史。據(jù)多因素logistic回歸分析顯示，患兒放棄治療這一負性臨床轉(zhuǎn)歸與母親圍產(chǎn)期病史(胎膜早破)有關(guān)，研究[13-14]也證實，胎膜早破會造成胎兒死亡、宮內(nèi)窘迫等疾病發(fā)生風險，嚴重影響母嬰健康及預后。

值得一提的是，患兒負性臨床結(jié)局除了與上述影響因素以及其生長發(fā)育成熟度、機體機能及醫(yī)療護理水平有關(guān)外，也可能與家長的抉擇有關(guān)。部分家長選擇放棄治療，一方面是難以負擔昂貴的治療費用，另一方面，可能擔心救治成功后患兒的遠期生存質(zhì)量低，因而失去繼續(xù)救治信心。因此，加強此類患兒家長健康宣教以及社會關(guān)注，給予此類患兒家長一定的支持將有利于促進患兒積極臨床轉(zhuǎn)歸。

ELBW、VLBW的生存及預后是目前業(yè)界關(guān)注的重點，改善此類患兒的生存和預后情況，需要系統(tǒng)地提高NICU中ELBW與VLBW的醫(yī)療護理技術(shù)水平以及改變危重患兒家長的就醫(yī)理念。此外，還需加強孕前知識普及、孕期健康宣教及隨訪管理，減少高危因素，降低ELBW、VLBW的發(fā)生率。