張躍奇，王媛，李娜

(1.新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院 臨床心理門診，新疆 烏魯木齊 830000；2.烏魯木齊市第四人民醫(yī)院 精神一科，新疆 烏魯木齊 830000)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post- traumatic stress disorder, PTSD)以暴露于創(chuàng)傷事件后的再體驗(yàn)、麻木與回避及警覺(jué)性增高為臨床特征[1]，與頻繁、強(qiáng)烈的消極情緒體驗(yàn)相關(guān)聯(lián)。PTSD患病率居高不下[2- 3]，被認(rèn)為是嚴(yán)重?fù)p害人類健康的十大精神疾病之一[4]。既往研究[5]發(fā)現(xiàn)，PTSD伴酒精、精神藥物依賴，焦慮，抑郁和性障礙的患者多達(dá)50%，其中約33%的患者終身不愈，難以回歸社會(huì)。近年來(lái)，PTSD臨床癥狀與創(chuàng)傷應(yīng)激后的下丘腦- 垂體- 腎上腺(hypothalamic- pituitary- adrenal, HPA)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)(sympathetic nervous system, SNS)等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)相關(guān)性的研究日益增多[6]。皮質(zhì)醇作為HPA軸終末產(chǎn)物，其分泌不足可以促進(jìn)創(chuàng)傷、應(yīng)激后相關(guān)障礙的發(fā)作[7]。既往研究[8- 9]認(rèn)為，廣泛存在于大腦皮層的5- 羥色胺(5- hydroxytryptamine, 5- HT)可參與情緒障礙疾病，例如焦慮和抑郁的發(fā)生。本研究采用病例對(duì)照研究探討了PTSD患者的臨床癥狀特點(diǎn)及其與血清皮質(zhì)醇、5- HT水平的相關(guān)性，為臨床PTSD的評(píng)估尋找更多證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的創(chuàng)傷事件史；性別不限，年齡18～70歲；自愿參加并簽署知情同意書；病情平穩(wěn)、神志清楚、認(rèn)知功能基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往長(zhǎng)期使用抗精神病、抗抑郁藥物治療的；既往有物質(zhì)濫用史的；患有雙相障礙、精神分裂癥等疾病及伴有嚴(yán)重心力衰竭、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染疾病或并發(fā)癥需要緊急治療的；視力、聽力障礙人群。終止標(biāo)準(zhǔn)：因個(gè)人原因強(qiáng)烈要求退出的。

由兩名專科醫(yī)生進(jìn)行診斷評(píng)估，排除診斷有異議的患者。自愿參與研究的患者及家屬均簽署書面知情同意書，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者資料均進(jìn)行了匿名化處理。本研究得到了新疆烏魯木齊市第四人民醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究除自行設(shè)計(jì)一般資料問(wèn)卷以收集入選者社會(huì)人口學(xué)資料之外，主要進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)測(cè)。

1.2.1 血清皮質(zhì)醇和5- HT水平檢測(cè) 入組者于晨起抽取空腹靜脈血5 ml，3 000 r·min-1離心10 min后留取血清，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(enzyme- linked immunosorbent assay, ELISA)檢測(cè)血清皮質(zhì)醇、5- HT水平。酶聯(lián)免疫吸附試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供。

1.2.2 PTSD癥狀評(píng)估 采用PTSD量表平民版(post traumatic stress disorder checklist civilian version，PCL- C)，從再體驗(yàn)、回避與麻木、警覺(jué)性增高等3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分17～37分為無(wú)明顯PTSD癥狀，38～49分為有一定程度的PTSD癥狀，50～85分為存在明顯的PTSD癥狀[11]。

1.2.3 焦慮和抑郁癥狀評(píng)估 采用焦慮自評(píng)量表(self- rating anxiety scale, SAS)和抑郁自評(píng)量表(self- rating depression scale, SDS)[12]評(píng)估焦慮和抑郁癥狀，SAS評(píng)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS評(píng)分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分率表示。方差齊采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊采用Mann- WhitneyU檢驗(yàn)，應(yīng)用偏相關(guān)檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析，控制變量為年齡和性別。本研究全部采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀及血清皮質(zhì)醇、5- HT水平比較

PTSD組患者血清皮質(zhì)醇和5- HT水平均顯著低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tcortisol=-4.499,Pcortisol<0.001;t5- HT=-8.310,P5- HT<0.001)；PTSD組患者SAS和SDS評(píng)分分別為(63.72±7.36)、(59.17±8.86)分，顯著高于正常對(duì)照組的(30.72±6.13)、(31.22±5.13)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tSAS=14.610,PSAS<0.001;tSDS=11.581,PSDS<0.001)；PCL- C評(píng)分方面，PTSD組總分、再體驗(yàn)、麻木與回避、警覺(jué)性增高方面均顯著高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ttotal=17.357,Ptotal<0.001;tre- experience=6.971,Pre- experience<0.001;tavoidance/numbness=14.362,Pavoidance/numbness<0.001;thyper- arousal=12.112,Phyper- arousal<0.001)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀及血清皮質(zhì)醇、5- HT水平比較

2.2 PTSD組臨床癥狀評(píng)分與血清皮質(zhì)醇、5- HT水平的相關(guān)性分析

控制變量年齡和性別后，PTSD組臨床癥狀與血清皮質(zhì)醇、5- HT水平的相關(guān)性如表2所示，血清皮質(zhì)醇水平與焦慮、抑郁、再體驗(yàn)癥狀得分均呈負(fù)相關(guān)(ranxiety=-0.646,Panxiety=0.007;rdepression=-0.647,Pdepression=0.007;rre- experience=-0.533,Pre- experience=0.034)。另外，血清5- HT水平與焦慮、抑郁得分均呈負(fù)相關(guān)(ranxiety=-0.770,Panxiety<0.001;rdepression=-0.695,Pdepression=0.003)。

表2 PTSD組臨床癥狀評(píng)分與血清皮質(zhì)醇、5- HT水平的相關(guān)性分析

3 討 論

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下PTSD的研究不僅要關(guān)注本身的臨床癥狀，還要關(guān)注生物因素在其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中的作用。PTSD病理生理機(jī)制與神經(jīng)內(nèi)分泌密切相關(guān)[13]，HPA軸和SNS參與精神刺激下的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)PTSD患者血清皮質(zhì)醇水平顯著低于正常人群，與既往研究[14]結(jié)果一致。然而也有研究[15]發(fā)現(xiàn)，PTSD患者的血清皮質(zhì)醇水平高于正常人群。周涵輝等[16]研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)醇在急性應(yīng)激期顯著升高，隨著應(yīng)激反應(yīng)轉(zhuǎn)為慢性，皮質(zhì)醇水平也隨之降低并耗竭。Yehuda等[17]研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)醇產(chǎn)生不足可能引起創(chuàng)傷暴露后的PTSD樣癥狀。劉曉等[18]認(rèn)為，嚴(yán)重的創(chuàng)傷刺激會(huì)導(dǎo)致5- HT過(guò)度分泌，但本研究發(fā)現(xiàn)PTSD患者5- HT水平顯著低于正常人群。5- HT被認(rèn)為是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，參與并誘發(fā)抑郁焦慮，與情緒調(diào)控、應(yīng)激反應(yīng)、性欲激活等密切相關(guān)[19]?？紤]PTSD是創(chuàng)傷事件后產(chǎn)生的慢性應(yīng)激反應(yīng)，因此5- HT水平低于正常人群可能與5- HT長(zhǎng)期慢性活化導(dǎo)致的耗竭有關(guān)[20]。

鑒于皮質(zhì)醇、5- HT的分泌具有晝夜節(jié)律性，本研究統(tǒng)一收集晨起空腹靜脈血液標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)盡管PTSD癥狀嚴(yán)重程度與皮質(zhì)醇、5- HT水平無(wú)直接關(guān)系，但PTSD患者的焦慮和抑郁癥狀與皮質(zhì)醇、5- HT水平呈負(fù)相關(guān)，這與本課題組既往研究[21]結(jié)果類似。然而，本研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)PTSD癥狀如麻木與回避、警覺(jué)性增高與皮質(zhì)醇、5- HT水平的相關(guān)性。既往相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)亦有相反的結(jié)論，如Delahanty等[22]研究發(fā)現(xiàn)尿液中的皮質(zhì)醇水平與侵入性和回避性癥狀均呈負(fù)相關(guān)，而Wang等[23]發(fā)現(xiàn)毛囊中的皮質(zhì)醇水平與侵入性癥狀呈正相關(guān)。結(jié)果的差異考慮與個(gè)體遭受的創(chuàng)傷類型、個(gè)性特征[24]以及在遭遇應(yīng)激刺激后獲得的社會(huì)支持等方面的差異有關(guān)。另外，取樣部位、收集時(shí)間的差異也在一定程度上影響結(jié)果的比較，因此有待于今后納入更多變量進(jìn)行大樣本的深入研究。

本研究的局限性在于，盡管我們采取措施確定和控制可能影響皮質(zhì)醇、5- HT水平的因素，但沒(méi)有評(píng)估包括非精神藥物使用的影響[25]。研究后電話隨訪患者及正常對(duì)照人群，其均表示研究前3個(gè)月內(nèi)未曾服用SSNIs或SNRIs等影響皮質(zhì)醇、5- HT分泌的藥物。同時(shí)，本研究在數(shù)據(jù)分析中采用偏相關(guān)分析排除了性別和年齡的干擾，這在一定程度上減弱了與此局限性相關(guān)的一些問(wèn)題。

總之，本研究結(jié)果顯示PTSD患者的血清皮質(zhì)醇和5- HT水平顯著低于正常人群，且與患者的焦慮和抑郁癥狀密切相關(guān)。本研究強(qiáng)調(diào)在臨床工作中監(jiān)測(cè)皮質(zhì)醇、5- HT等重要應(yīng)激激素水平可能為PTSD的患者早期鑒別診斷提供依據(jù)，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)可為PTSD的治療提供先機(jī)。