袁麗霞，丁榮晶，秦延平，武百強，戚瑞雪

(1.鄭州市第七人民醫(yī)院/鄭州市心血管病醫(yī)院 心血管內科，河南 鄭州 450000；2.北京大學人民醫(yī)院 心血管內科，北京 100000)

21世紀心理障礙已經成為威脅人類健康的主要疾病。焦慮、抑郁等心理障礙導致的軀體化癥狀與心血管疾病本身的軀體癥狀難以區(qū)別，只有20%～30%的患者因明顯的心理情緒問題前往心理門診就診，70%～80%患者因有突出的多種軀體化癥狀就診于綜合醫(yī)院，其中以心內科就診比例最高。然而，綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生長期受生物醫(yī)學模式主導，一般在患者出現軀體癥狀之后習慣于從軀體疾病角度尋找病因，對于心理障礙所致的軀體化癥狀缺乏識別能力，導致患者長期遭受疾病困擾，反復就診。焦慮、抑郁等情緒問題不但是各類冠心病預后的獨立危險因素，而且可以加劇心血管疾病的其他危險因素[1]。曾有學者對冠心病患者進行情緒相關問題調查，結果發(fā)現21%患者存在焦慮，46.6%患者合并抑郁，38%患者存在抑郁焦慮共病[2- 4]。流行病學資料顯示，急性心肌梗死合并抑郁時死亡風險成倍增加[5- 6]。因此，及時發(fā)現并干預患者存在的心理問題不但可以避免過度診治，也有助于心血管疾病患者的治療效果和改善預后。本研究旨在調查就診于心血管專科醫(yī)院心血管內科門診和住院患者常見心理障礙的流行病學特征，為臨床診療提供科學依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象

連續(xù)納入2018年1月至2020年1月因軀體不適癥狀就診于鄭州市心血管病醫(yī)院的患者6 709例，其中66例因候診時間短未完善所有量表剔除，最終納入6 643例年齡18～80歲、意識清晰、能獨立準確回答相關問題的患者有效完成問卷。排除標準:患有嚴重高血壓、急性心力衰竭、嚴重心律失常等嚴重器質性疾病不能配合檢查者；存在嚴重抑郁癥伴有自殺傾向和自殺行為者。所有患者均經知情同意后并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

由經過培訓并獲得國家二級心理咨詢師資質的醫(yī)務人員協助患者完成一般資料收集及量表測評。一般資料包括年齡、性別、臨床診斷及病史等。本研究納入的心理障礙包括抑郁、焦慮和軀體化癥狀，分別采用抑郁自評量表9條目患者健康問卷(Patient Health Questionnaires- 9，PHQ- 9)、焦慮自評量表廣泛性焦慮問卷(Gneralized Anxiety DisorderScale，GAD- 7)、軀體化癥狀自評量表(Somatic Self- rating Scale，SSS)進行評估[7- 8]。PHQ- 9[9]用于篩查和評估抑郁癥狀及嚴重程度，共9個條目，每個條目分為0～3分4級評分，總分共27分，5～9分為輕度抑郁、10～14分為中度抑郁、15～27分為重度抑郁。GAD- 7[10]用于篩查和評估廣泛性焦慮的癥狀及程度，共7個條目，每個條目分為0～ 3分4級評分，總分共21分，5～9分為輕度焦慮、10～14分為中度焦慮、15～21分為重度焦慮。SSS[11]評估患者的心理狀態(tài)，由20個條目組成，每個條目均分出4個級別，共80分，<30分為無軀體化表現，31～40分為輕度軀體化癥狀、41～60分為中度軀體化癥狀、61～80分為重度軀體化癥狀。根據我國人口年齡劃分標準將18～45歲列入青年人群，46～60列入中年人群，61～80歲列入老年人群。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。采用多因素線性回歸分析篩選軀體化癥狀的相關因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 研究對象一般情況

本研究共納入6 643例患者進行心理測評，平均年齡(56.2±20.1)歲，青年943例，中年3 768例，老年1 932例。其中男性3 307例(49.8%)，男女比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中確診不穩(wěn)定性心絞痛者397例(5.97%)、穩(wěn)定性心絞痛367例(5.52%)、急性心肌梗死402例(6.05%)、高血壓1 562例(23.51%)、心律失常735例(11.06%)。因心理障礙來院就診的患者軀體化癥狀依次為胸悶62.7%、心悸54.9%、胸痛47.8%、呼吸困難 43.5%。

2.2 門診及住院的心血管疾病患者抑郁癥狀發(fā)生率

心血管?？漆t(yī)院心血管內科31.18%的患者存在不同程度抑郁癥狀，多表現為輕中度抑郁，且以中年人群高發(fā)(16.29%)，老年人群次之(8.6%)。門診患者中48.9%存在抑郁癥狀，以輕中度抑郁為主，住院患者抑郁癥狀發(fā)生率僅占27.9%，同樣以輕中度為主。見表1、2。

表1 不同人群PHQ- 9分析 例

2.3 門診及住院的心血管疾病患者焦慮癥狀發(fā)生率

30.46%的患者存在不同程度焦慮癥狀，其中青年人群焦慮癥狀發(fā)生率為6.1%，中年人群發(fā)生率為17.3%，老年人群發(fā)生率為7.18%，并且以輕中度焦慮為主。門診患者焦慮癥狀發(fā)生率顯著高于住院患者(門診患者47.3%，住院患者27.3%)。見表2、3。

表2 不同就診環(huán)境中的心理障礙患病率分析 例

表3 不同人群GAD- 7分析 例

2.4 門診及住院的心血管疾病患者軀體化癥狀發(fā)生率

軀體化癥狀總發(fā)生率為72.7%，其中輕度占41.63%，中度占29.3%，重度占1.77%。說明心血管內科就診患者軀體化癥狀也以輕中度癥狀為主要表現。所有就診患者中，門診及住院患者軀體化癥狀發(fā)生率分別為74.8%和72.9%，抑郁癥狀發(fā)生率分別為48.9%和27.9%，焦慮癥狀發(fā)生率分別為47.3%和27.3%。見表2、4。

表4 不同人群SSS分析 例

2.5 軀體化癥狀的相關因素

隨著焦慮、抑郁評分加重，軀體化癥狀也呈逐漸加重的趨勢(表5)，以軀體化癥狀有、無作為因變量，將不同人群、性別、就診環(huán)境、PHQ- 9評分、GAD- 7評分作為自變量進行單因素分析，發(fā)現PHQ- 9、GAD- 7評分差異具有統(tǒng)計學意義。將PHQ- 9、GAD- 7評分作為自變量納入多因素線性回歸方程，結果顯示PHQ- 9評分(OR=1.120，95%CI1.177～1.357，P<0.001)和GAD- 7 評分(OR=1.055，95%CI1.043～1.208，P<0.001)是軀體化癥狀的獨立相關因素(表6)。

表5 不同狀態(tài)時軀體化癥狀特征分析

表6 軀體化癥狀相關因素的多元線性回歸分析結果

3 討 論

心血管內科常見的心理障礙有兩種:一種是單純的焦慮、抑郁、軀體化癥狀等心理障礙，具有心血管疾病的發(fā)病特點，但是無法用相應醫(yī)學知識解釋；另一種是心理障礙和器質性心血管疾病同時存在，并且互為因果。本研究結果顯示心血管?？漆t(yī)院心血管內科患者存在大量焦慮、抑郁及軀體化癥狀，并以輕中度癥狀為主，隨著抑郁、焦慮問題的加重軀體化癥狀表現更為明顯。提示心血管?？漆t(yī)院醫(yī)生需要加強關注患者的心理障礙。

抑郁是一種常見的心理障礙，以顯著而持久的心境低落為主要特征，常與焦慮伴發(fā)，表現為一種或多種軀體化癥狀。本研究發(fā)現心血管內科患者存在抑郁癥狀的比例為31.18%，重度比例是0.88%；門診患者抑郁癥狀發(fā)生率顯著高于住院患者，分別占48.9%、27.9%。

焦慮是指患者與處境不相符的緊張不安、過度擔心、煩躁、害怕，多表現為心慌、胸悶、乏力、出汗、血壓升高等。本研究發(fā)現焦慮癥狀的比例是30.46%，重度比例是2.84%；門診患者焦慮癥狀發(fā)生率顯著高于住院患者，分別占47.3%、27.3%，并且以輕中度癥狀為主，重度焦慮、抑郁發(fā)生率很低。國內流行病學資料顯示綜合醫(yī)院心血管內科門診患者焦慮、抑郁發(fā)生率為42.5%[12]，本研究與之一致。門診焦慮、抑郁高發(fā)生率可能與以下因素相關:(1) 部分患者確無器質性心血管疾病，只是單純的焦慮、抑郁等心理障礙，因早期臨床表現不典型，多數患者因突出的心血管癥狀就診于心血管內科，嚴重的心理障礙患者因明顯的情緒問題主動選擇精神心理?？漆t(yī)院治療；(2) 部分患者因器質性心血管疾病和心理障礙同時存在，或因心理障礙誘發(fā)心血管疾病選擇就診于心血管內科；(3) 住院患者大部分經過門診初步診斷，部分患者確屬心血管疾病入院。所以，門診患者心理障礙發(fā)生率高于住院患者，并且均以輕中度心理障礙為主。但是，住院患者多數存在心血管疾病，患者對高額醫(yī)療費用擔心，對疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后不確定等因素可能引發(fā)焦慮、抑郁等情緒問題。既往研究[13]也證實，軀體癥狀與焦慮、抑郁密切相關，存在軀體癥狀的患者發(fā)生焦慮、抑郁的風險至少增加2倍，并且焦慮、抑郁患者軀體癥狀更為普遍。另外焦慮、抑郁患者在扭曲及錯誤的思維影響下養(yǎng)成吸煙、酗酒、失眠、暴飲暴食、少活動等不良生活習慣，運動減少、體重增加，促進內臟脂肪增加，激活下丘腦- 垂體- 腎上腺軸導致促炎細胞因子的釋放，從而形成促動脈粥樣硬化和缺血性過程的惡性循環(huán)[14- 16]。所以，心血管內科醫(yī)生不但要加強關注早期心理問題，及時發(fā)現不典型心理問題的患者，還要關注因心血管疾病因素干擾繼發(fā)的心理問題。

軀體化癥狀總發(fā)生率為72.7%%，其中輕度占41.63%，中度占29.3%，重度占1.77%，說明心血管內科就診患者軀體化癥狀也以輕中度癥狀為主要表現。所有就診患者中，門診及住院患者軀體化癥狀總發(fā)生率分別為74.8%和72.9%，抑郁發(fā)生率分別為48.9%和27.9%，焦慮發(fā)生率分別為47.3%和27.3%。無論門診還是住院患者，軀體化癥狀發(fā)生率均高于焦慮、抑郁癥狀。對抑郁癥患者進行流行病學調查[17]發(fā)現,93%患者有1項抑郁相關的軀體化癥狀，45% 患者有4～9項軀體化癥狀，考慮與以下因素有關:(1) 患 者存在病恥感，對焦慮、抑郁等情緒問題持排斥、隱瞞的態(tài)度，更愿意接受疾病所致的軀體癥狀的解釋。(2) 多數患者對心理障礙的認識僅限于悲傷、抑郁、過度的擔憂、性格暴躁等情緒體驗，沒有認識到心理障礙會引起軀體癥狀。(3) 部分患者確實因軀體疾病所致的軀體癥狀，患者自身很難區(qū)分。軀體化癥狀不同于疾病所致的軀體癥狀，軀體化癥狀表現多樣，涉及面廣，具有伴發(fā)疾病的特點，但是無法用相應醫(yī)學知識解釋。而軀體疾病所致的軀體癥狀具有相關疾病的臨床特征及診斷依據，可以用相關疾病解釋。

本研究還發(fā)現軀體化癥狀與年齡分層、性別、就診環(huán)境均無明顯相關性，與焦慮、抑郁情緒明顯相關，并且隨著焦慮、抑郁評分的增加軀體化癥狀評分也呈現明顯上升趨勢。多因素線性Logistic回歸分析顯示,PHQ- 9評分和GAD- 7評分是軀體化癥狀的獨立相關因素。國內外也曾有綜合醫(yī)院報道，焦慮、抑郁情緒與患者出現軀體化癥狀密切相關[18- 19]。東亞國家發(fā)現抑郁情緒和軀體化癥狀相互影響，相互惡化，其嚴重程度與患者抑郁程度及其臨床病情嚴重程度密切相關[20]。進一步證實，焦慮、抑郁是軀體化癥狀的獨立相關因素。軀體化癥狀與焦慮、抑郁相關的機制可能與以下有關:(1) 中國人因為病恥感、文化背景可能更傾向于以軀體疾病的方式表達，當焦慮、抑郁情緒越嚴重，軀體化癥狀表現越明顯[21]。甚至有些患者拒絕接受焦慮、抑郁的診斷，反復強調嚴重的軀體癥狀，反復就診，堅持尋找診斷依據。(2) 疾病本身也會誘發(fā)焦慮、抑郁情緒，尤其部分住院及重癥監(jiān)護室的患者經歷了急性發(fā)作、急診、搶救后對軀體癥狀的體驗感更加強烈，即使存在焦慮、抑郁等情緒問題，也可能被擴大的軀體化癥狀所掩蓋，尤其是重癥患者表現會更為明顯[22]。

本研究調查了心血管?？漆t(yī)院心血管內科不同就診環(huán)境、不同人群的心理障礙特征以及心理障礙的程度，發(fā)現心血管內科患者心理障礙的患病率非常高，并且多數為輕中度心理障礙，心血管專科醫(yī)院醫(yī)務人員有必要掌握識別方法和對癥治療方法。本研究局限性在于單中心研究，納入的研究對象病史采集不完善，未采集患者婚姻狀況、學歷、家庭收入狀況等資料，研究結論是否可以擴展于其他人群，尚需要進一步研究證實。