向靜，楊程惠，周波

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 門診部，四川 成都 610072； 2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610072)

2019年12月初, 武漢地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID- 19)病例，隨即出現(xiàn)全國性的疫情擴(kuò)散[1]，嚴(yán)重威脅著人們的生命安全。為了更好地開展傳染病防治工作，預(yù)防交叉感染，確?；颊邷?zhǔn)確就診，四川省人民醫(yī)院專門設(shè)立3圈層發(fā)熱預(yù)檢分診制度[2]。第1圈層發(fā)熱預(yù)檢分診處護(hù)理人員在門診外需針對所有病人及家屬詢問其發(fā)熱史、流行病學(xué)史，并測量體溫，甄別有無發(fā)熱或傳染的可能性[3]。預(yù)檢分診護(hù)士面臨零距離接觸的感染威脅以及部分就診患者故意隱瞞病史、不配合的漏檢風(fēng)險(xiǎn)等問題，身處防控一線，會(huì)使其產(chǎn)生較強(qiáng)烈的心理應(yīng)激，影響自我效能感和心理健康狀況[4- 5]。本研究探索重大疫情應(yīng)激下第1圈層護(hù)士自我效能感及心理健康在短時(shí)間內(nèi)的變化趨勢，為制定早期心理干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便取樣的方法，選取于四川省人民醫(yī)院第1圈層發(fā)熱預(yù)檢分診處的41名護(hù)士進(jìn)行為期14 d的追蹤調(diào)查，共35名完成全部隨訪。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況問卷 采用自編一般情況問卷收集受試者的一般人口學(xué)資料，內(nèi)容包括預(yù)檢分診工作時(shí)間、年齡、性別、教育水平、工作年限、職稱等。

1.2.2 凱斯勒心理困擾量表(10- item Kessler Psychological Distress Scale, K- 10) K- 10最早于20世紀(jì)90年代初期編制而成，用來評價(jià)人們的心理健康狀況。中文版 K- 10 Cronbachα系數(shù)為 0.80[6]。K- 10是一個(gè)較為簡單的量表，可以比較容易地運(yùn)用到人群中，其含有10個(gè)項(xiàng)目，對每個(gè)問題回答1～5分分別代表幾乎沒有、偶爾、有些時(shí)候、大部分時(shí)間以及所有時(shí)間，總評分從10～50。根據(jù)K- 10總分值情況，個(gè)體的心理健康狀況分級如下：30～50分者心理健康狀況差；22～29分者心理健康狀況較差；16～21分者心理健康狀況一般；10～15分者心理健康狀況良好。

1.2.3 一般自我效能感量表(General Self- Efficacy Scale, GSES) 該量表由Ralf Schwarzer等編制，是用來測量個(gè)體應(yīng)付不同環(huán)境挑戰(zhàn)或新事物時(shí)總體自信的工具，該量表的常模得分為(2.86±0.52)分[7]。國內(nèi)學(xué)者王才康等[8]于2001年修訂的GSES包含10個(gè)條目，采用likert4級計(jì)分法，1～4代表“不正確～完全正確”，總分 10～40 分，得分越高表明自我效能感越高，該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.862。

1.3 資料收集時(shí)間點(diǎn)

在預(yù)檢分診護(hù)士均知情同意情況下，本研究將資料收集時(shí)間點(diǎn)定為基線、第2天、第4天、第6天、第10天和第14天。

1.4 資料收集方法

基線資料收集，由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員在護(hù)士休息間期知情同意后對其進(jìn)行量表評定，研究員負(fù)責(zé)向每一位參加的護(hù)士說明本研究的性質(zhì)和意義以及問卷的填寫方法和注意事項(xiàng)，護(hù)士在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)通過問卷星手機(jī)網(wǎng)絡(luò)匿名完成問卷。隨后第2、4、6、10、14天的資料收集，由研究員短信提醒護(hù)士在網(wǎng)上完成問卷并提交。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)分析方法包括描述性分析、方差分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的一般情況

基線資料共納入41名護(hù)士；第2天，護(hù)士全部完成隨訪；第4天，1名拒絕繼續(xù)參與研究，實(shí)際完成隨訪護(hù)士40名；第6天，1名未提交問卷，實(shí)際完成隨訪護(hù)士39名；第10天，2名未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)反饋問卷調(diào)查，實(shí)際完成隨訪37名；第14天，2名未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)反饋問卷調(diào)查，實(shí)際完成隨訪35名，總體追蹤率為85.37%。完成追蹤調(diào)查的護(hù)士，全部為女性，年齡23～45歲,平均(35.00±5.03)歲；工作年限0～26年，平均(12.55±6.51)年；大部分為已婚人士(85.20%)；大部分為本科學(xué)歷(90.40%),其中1名為副高級職稱(2.86%)，5名中級職稱(14.29%)，24名初級職稱(68.57%)，5名為護(hù)師資格(14.29%)。

2.2 預(yù)檢分診護(hù)士自我效能感及心理健康狀況的變化趨勢

GSES總均分在第2天稍有增高后呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，K- 10總分始終呈現(xiàn)升高趨勢，但方差分析結(jié)果表明不同時(shí)間點(diǎn)的GSES和K- 10總分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步分析，GSES中條目5(以我的才智，我定能應(yīng)付意料之外的情況)和條目10(無論什么事在我身上發(fā)生，我都能夠應(yīng)付自如)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.375，P=0.040；F=2.673，P=0.023)，K- 10中條目7(您是否經(jīng)常感到沮喪)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.534，P=0.030)。詳見表1、圖1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)自我效能感及心理健康得分比較Tab 1 Comparison of self- efficacy and mental health scores at different time points

3 討 論

COVID- 19期間，第1圈層發(fā)熱預(yù)檢分診處的護(hù)理人員面臨的是高危險(xiǎn)度、高緊張度、高責(zé)任度及高壓力的工作環(huán)境，加之身處室外，天氣寒冷，其心身健康是一個(gè)應(yīng)該被關(guān)注和重視的問題。研究發(fā)現(xiàn)，自我效能感是護(hù)士心理健康及職業(yè)發(fā)展中較為重要的因素[9- 11]，所以本研究重點(diǎn)關(guān)注預(yù)檢分診護(hù)士的自我效能感及心理健康狀況。作者探索了14 d內(nèi)預(yù)檢分診護(hù)士自我效能感和心理健康隨時(shí)間的變化趨勢，為制定早期心理干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

3.1 預(yù)檢分診護(hù)士一般自我效能感的變化趨勢

自我效能感是美國心理學(xué)家Bandura提出的一個(gè)核心概念，指個(gè)體對自身能否利用所擁有的技能去成功地實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情景的信心或信念[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)檢分診護(hù)士在基線時(shí)的一般自我效能感得分同國內(nèi)幾項(xiàng)對護(hù)士的研究結(jié)果[11,13- 14]基本一致，均低于Schwarzer等[7]研究的常模分?jǐn)?shù)，說明本組護(hù)士的自我效能感與國內(nèi)醫(yī)院護(hù)士相當(dāng)，有待進(jìn)一步提高，這可能和護(hù)理人員長期處于高壓力、高風(fēng)險(xiǎn)的工作環(huán)境有關(guān)。目前國內(nèi)外雖有不少對醫(yī)護(hù)人員自我效能感的橫斷面研究，但縱向的追蹤調(diào)查較少，特別是在重大應(yīng)激環(huán)境下對一線醫(yī)護(hù)人員的追蹤調(diào)查，這不利于了解自我效能感隨疫情階段時(shí)間變化的變化。本研究14 d追蹤調(diào)查結(jié)果顯示，盡管自我效能感總得分在各時(shí)間點(diǎn)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著時(shí)間推移有下降趨勢，并且在條目5及條目10得分上呈現(xiàn)出差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的下降，但自我效能感常在短期內(nèi)處于穩(wěn)定狀態(tài)或隨著對工作熟練程度增加而增加[10,15]，這就提示了COVID- 19疫情的特殊性，短期內(nèi)存在對自我效能感的負(fù)性作用，可能與COVID- 19作為一種新型傳染病，病毒傳播能力強(qiáng)、致死率高、疾病表現(xiàn)復(fù)雜有關(guān)，COVID- 19可以完全沒有臨床癥狀，甚至病毒核酸檢測可為陰性，但仍然有較強(qiáng)傳染性，由于其隱蔽性和不確定性，給預(yù)檢分診護(hù)士的工作帶來很大難度；另外，護(hù)士與患者零距離接觸，面臨感染風(fēng)險(xiǎn)和死亡威脅，長期的恐懼、焦慮等負(fù)性情緒可能降低其對自身能力的認(rèn)知和評價(jià)；再者，結(jié)合GSES中條目5及條目10呈現(xiàn)的顯著性下降結(jié)果，預(yù)檢分診工作中出現(xiàn)的諸多不能應(yīng)付、意料之外的事件，如護(hù)患溝通問題[16]，因患者故意隱瞞、不配合而造成的漏檢問題等，諸如此類的壓力事件都可能影響護(hù)士對自我處理事情能力的信心和信念[17]。因此，在COVID- 19疫情期間針對預(yù)檢分診護(hù)士自我效能感進(jìn)行早期干預(yù)十分必要。

3.2 預(yù)檢分診護(hù)士心理健康水平的變化趨勢

本研究重復(fù)測量結(jié)果表明，預(yù)檢分診護(hù)士心理健康得分與國內(nèi)徐凌忠等[9，18]的研究結(jié)果相比更高，這與國內(nèi)多個(gè)對護(hù)士的研究結(jié)果[19- 20]一致，提示護(hù)理人員的心理健康狀況欠佳。而且，本研究中預(yù)檢分診護(hù)士的心理健康狀況在預(yù)檢分診工作的14 d內(nèi)呈逐漸變差的趨勢，提示此次疫情爆發(fā)及一線防控工作的參與對護(hù)理人員心理健康影響重大，且隨著時(shí)間變化而逐漸明顯，COVID- 19疫情期間預(yù)檢分診護(hù)士可能因?yàn)槠诟?、倦怠感、對疫情和工作的不確定性以及擔(dān)心恐懼等負(fù)性情緒的加強(qiáng)而使心理健康狀況持續(xù)下降。結(jié)合2003年SARS疫情期間國內(nèi)多個(gè)對一線醫(yī)護(hù)人員的研究結(jié)果[5,21- 22]，提示重大疫情期間需重視一線醫(yī)務(wù)人員的心理健康狀況，并在早期進(jìn)行心理干預(yù)以維持其心理健康狀況。

目前,國內(nèi)外較少見對疫情下醫(yī)護(hù)人員心理健康追蹤調(diào)查的研究報(bào)道。許梅等[23]對SARS防治中醫(yī)護(hù)人員的心理健康狀況變化進(jìn)行了研究，研究人員在第1個(gè)階段(SARS在廣東出現(xiàn)，醫(yī)院開始學(xué)習(xí)SARS相關(guān)知識期間)、第2個(gè)階段(SARS在北京等全國多數(shù)地區(qū)出現(xiàn)病例，醫(yī)院設(shè)立隔離病房收治病人期間)以及第3個(gè)階段(全國未再出現(xiàn) SARS 新發(fā)病例，全部病人出院，醫(yī)院取消發(fā)熱門診期間)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重復(fù)調(diào)查，結(jié)果表明醫(yī)護(hù)人員在第2階段的心理健康狀況差于其他兩個(gè)階段，提示醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房是出現(xiàn)心身反應(yīng)的一個(gè)重要的因素。另外，Lee等[24]對SARS幸存者進(jìn)行了1年的追蹤調(diào)查，結(jié)果表明疫情期間醫(yī)護(hù)人員幸存者的心理健康狀況與非醫(yī)護(hù)人員幸存者類似，但醫(yī)護(hù)人員幸存者的心理健康狀況在1年后更差，說明疫情爆發(fā)對醫(yī)護(hù)人員的影響持續(xù)時(shí)間更長。提示傳染病爆發(fā)對一線醫(yī)護(hù)人員造成的長期心理影響不容忽視。本研究可在未來不同時(shí)間段對預(yù)檢分診護(hù)士進(jìn)行更長期的追蹤調(diào)查，以探析疫情對其心身造成的長期影響，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件下一線醫(yī)護(hù)人員的心理問題防控提供指導(dǎo)意見。

3.3 應(yīng)對策略

發(fā)熱預(yù)檢分診護(hù)士工作在室外，長時(shí)間站立，天氣寒冷，加之身穿防護(hù)服工作，需要消耗極大的體力；工作時(shí)需要近距離接觸病人，擔(dān)心自己有被傳染的風(fēng)險(xiǎn)；另外，在詢問流行病學(xué)史時(shí)部分患者及家屬不配合，有來自醫(yī)患關(guān)系的壓力，若發(fā)生漏檢又要承擔(dān)來自上級的壓力。且本研究提示發(fā)熱預(yù)檢分診護(hù)士上崗14 d內(nèi)自我效能感和心理健康水平呈持續(xù)下降趨勢，因此建議從以下幾個(gè)方面采取措施。

3.3.1 加強(qiáng)COVID- 19防護(hù)知識的培訓(xùn)，提高防護(hù)能力 組織專家收集COVID- 19相關(guān)信息建立知識庫，并根據(jù)國家發(fā)布最新指南及時(shí)更新，通過模擬情景培訓(xùn)強(qiáng)化隔離防護(hù)，確保護(hù)理人員不被感染，能最大程度緩解護(hù)理人員對感染的擔(dān)心和焦慮。

3.3.2 合理排班，降低工作疲勞程度 根據(jù)預(yù)檢分診的人流量來合理排班，最大程度減輕護(hù)理人員工作壓力，使護(hù)理人員保存體力，提高護(hù)理人力資源利用效率。

3.3.3 加強(qiáng)發(fā)熱預(yù)檢分診護(hù)士團(tuán)隊(duì)建設(shè)，及時(shí)向成員授權(quán)和賦能 有研究[25]認(rèn)為對團(tuán)隊(duì)護(hù)理成員進(jìn)行授權(quán)賦能和團(tuán)隊(duì)建設(shè)，是應(yīng)對壓力型環(huán)境的必要過程[25]。被授權(quán)的護(hù)理人員承擔(dān)協(xié)調(diào)者的身份，能夠讓團(tuán)隊(duì)反饋的問題和意見得到認(rèn)可和及時(shí)解決，有利于團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的溝通；對表現(xiàn)優(yōu)異的成員及時(shí)表揚(yáng)，樹立榜樣，提高全體護(hù)士的工作積極性，保障工作的順利開展[26]。

3.3.4 針對不同心理困擾，采用適合的心理干預(yù)方法 首先由精神科或心身醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生或心理治療師評估護(hù)士壓力的來源以及心身癥狀的嚴(yán)重程度，然后采取相應(yīng)的較為專業(yè)的心理干預(yù)方法來盡快改善護(hù)士心理健康狀況，提高自我效能感。比如發(fā)熱預(yù)檢分診護(hù)士陳述近1/3的家屬和病人都不配合流行病學(xué)史的調(diào)查，其語氣、態(tài)度以及漏檢后來自上級的壓力約占其感受到壓力的一半以上，選擇巴林特小組心理干預(yù)模式能很好針對解決這個(gè)問題。研究發(fā)現(xiàn)巴林特小組心理干預(yù)模式不僅可以改善護(hù)患溝通與護(hù)患關(guān)系[27- 28]，還有助于提升護(hù)理人員自我效能感[29- 30]。在巴林特小組活動(dòng)開展的過程中，護(hù)士以自我效能感、低的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為主導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)、分析并反思遇到的困難和挫折，剖析問題產(chǎn)生的原因，通過傾聽、提問、鼓勵(lì)及成員彼此激勵(lì)等方式調(diào)動(dòng)起主觀能動(dòng)性，增加自我覺察能力，能夠多方位地去識別、判斷、理解自身的復(fù)雜情緒。在這個(gè)發(fā)現(xiàn)和解決困難的過程中，護(hù)士學(xué)會(huì)肯定自我，建立自信，進(jìn)而提升其自我效能感水平。針對發(fā)熱預(yù)檢分診工作中的擔(dān)心、害怕、恐懼以及勞動(dòng)強(qiáng)度大帶來的疲乏、勞累，可以采用團(tuán)體認(rèn)知行為治療、催眠治療、放松訓(xùn)練、音樂治療、正念療法等方法。針對特殊案例可以采用個(gè)別心理治療，在疫情結(jié)束后，針對應(yīng)激較重的或特殊崗位人群或感染COVID- 19的醫(yī)務(wù)人員仍然需要安排心理干預(yù)。有研究[24]表明，SARA結(jié)束后1年感染幸存者仍存在較明顯的焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后癥狀。

本研究局限性：第一，樣本量較小，且研究對象均來自于同一醫(yī)院，在未來研究中可以擴(kuò)大研究范圍，被試群體選擇不再局限于某一特定區(qū)域，可獲得可信度更高的數(shù)據(jù)；第二，本研究縱向追蹤的時(shí)間僅14 d，數(shù)據(jù)的變化未呈現(xiàn)出顯著性結(jié)果，僅可解釋短期內(nèi)心理特性的可能變化趨勢，但這對于分析疫情早期對心理特性的影響并指導(dǎo)早期心理干預(yù)仍具有一定意義。未來可設(shè)計(jì)長達(dá)1年或更長時(shí)間的追蹤研究，探索重大疫情對抗疫一線醫(yī)護(hù)人員的長期影響。第三，因考慮到抗擊疫情的緊迫性和預(yù)檢分診護(hù)士工作的強(qiáng)度，本研究僅涉及到問卷調(diào)查的定量分析，未來可增加定量結(jié)合定性研究，在定量分析的基礎(chǔ)上更深入、個(gè)體化的理解和解釋抗疫一線醫(yī)護(hù)人員呈現(xiàn)出的心理特性變化。

綜上所述，COVID- 19期間預(yù)檢分診護(hù)士自我效能感在早期便呈現(xiàn)下降趨勢，心理健康狀況也呈現(xiàn)逐漸變差的趨勢。提示在疫情防控的同時(shí)，應(yīng)早期開展針對一線護(hù)理人員的心理干預(yù)，延緩其自我效能感降低，維持其心理健康水平。