華文彬，郜 勇，李危石，仉建國(guó)，朱澤章，王 冰，李方財(cái)，何 達(dá)，馬真勝，魏 欣，楊 磊，任東平，張雪松，李 利，吳繼功，徐寶山，寧廣智，武 漢，楊 群，戈朝暉，康學(xué)文，夏 磊，高延征0，劉新宇，劉 浩，初同偉，熊 偉，夏 平，陳雄生，白玉樹(shù)，殷國(guó)勇，王向陽(yáng)，劉向陽(yáng)0，楊軍林，萬(wàn) 勇，董健文，丁文元，陶惠人，王迎松，吳星火，張宇坤，鄭 東，潘海濤，吳永超，曾憲林，李 鋒，邵增務(wù)，楊述華，邱海波，王 征*，楊 操*

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，武漢 430022

2.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191

3.北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100032

4.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，南京 210008

5.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院骨科，長(zhǎng)沙 410011

6.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，杭州 310056

7.北京積水潭醫(yī)院骨科，北京 100035

8.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，西安 710032

9.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，武漢 430022

10.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室，武漢 430022

11.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853

12.中國(guó)人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100010

13.天津醫(yī)院骨科，天津 300211

14.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科，天津 300052

15.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，長(zhǎng)春 130033

16.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，大連 116011

17.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科，銀川 750004

18.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科，蘭州 730000

19.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450052

20.河南省人民醫(yī)院骨科，鄭州 450003

21.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨科，濟(jì)南 250012

22.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041

23.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037

24.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，武漢 430030

25.武漢市第一醫(yī)院骨科，武漢 430022

26.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003

27.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院骨科，上海 200433

28.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南京 210029

29.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，溫州 325000

30.湖南省人民醫(yī)院骨科，長(zhǎng)沙 410002

31.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院骨科，上海 200092

32.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，廣州 510080

33.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，廣州 510630

34.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科，石家莊 050091

35.深圳大學(xué)總醫(yī)院骨科，深圳 518055

36.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，昆明 650031

37.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210009

自2019年12月以來(lái)，已有200余個(gè)國(guó)家和地區(qū)相繼報(bào)道了新型冠狀病毒感染病例，世界衛(wèi)生組織（WHO）于2020年3月12日宣布新型冠狀病毒全球大流行，截至6月18日，全球已累計(jì)有824萬(wàn)余人感染，44萬(wàn)余人死亡，對(duì)全世界醫(yī)療、政治和經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域影響巨大［1-2］。WHO將其命名為“2019冠狀病毒感染性疾病”（COVID-19），病原體被命名為重癥急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（SARS-CoV-2）［3-6］。按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，COVID-19被納入乙類(lèi)傳染病，采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防控制措施［7］。

在疫情暴發(fā)和常態(tài)化疫情防控時(shí)期，部分SARS-CoV-2感染者合并脊柱疾病須急診手術(shù)治療，如何做好圍手術(shù)期管理和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)至關(guān)重要。本共識(shí)重點(diǎn)介紹對(duì)SARS-CoV-2感染者進(jìn)行脊柱外科急診手術(shù)的圍手術(shù)期管理措施，為各級(jí)醫(yī)院安全開(kāi)展脊柱外科急診手術(shù)提供參考依據(jù)。

1 SARS-CoV-2和COVID-19概述

1.1 病原學(xué)和流行病學(xué)特征

SARS-CoV-2是繼重癥急性呼吸綜合征（SARS）冠狀病毒和中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒后又一種能夠引起嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的冠狀病毒［3，8-9］。傳染源是SARS-CoV-2感染者，包括潛伏期和發(fā)作期COVID-19患者及無(wú)癥狀感染者；傳播途徑主要是呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，氣溶膠、排泄物污染傳播等也有可能［10］。所有人群對(duì)SARS-CoV-2普遍易感，潛伏期 1 ～ 14 d［10］。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者癥狀以發(fā)熱、干咳和乏力為主。輕癥者可僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等。重癥者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，甚至進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、難以糾正的代謝性酸中毒、膿毒血癥、凝血功能障礙和多器官功能衰竭［10］。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

患者發(fā)病早期外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；嚴(yán)重者外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少、D-二聚體升高等［10］。鼻咽拭子、痰液或下呼吸道分泌物等標(biāo)本中可檢測(cè)出SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性［10］。血清SARS-CoV-2特異性IgM抗體多在發(fā)病3 ～ 5 d出現(xiàn)陽(yáng)性，IgG抗體滴度在恢復(fù)期較急性期有4倍以上增高。胸部影像學(xué)檢查早期可見(jiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變［10］。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及傳染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》和WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)［10-11］。需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、病原學(xué)、血清學(xué)及影像學(xué)檢查，通過(guò)多學(xué)科會(huì)診，綜合判斷患者感染狀態(tài)并評(píng)估傳染風(fēng)險(xiǎn)（表1）［10，12-13］。

1.5 臨床分型

患者臨床分型包括輕型、普通型、重型和危重型。輕型患者癥狀輕微，未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；普通型患者具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；重型患者有氣促、低氧血癥等表現(xiàn)；危重型患者呼吸衰竭，需機(jī)械通氣，休克或合并其他器官功能衰竭，需ICU監(jiān)護(hù)治療［10］。

2 門(mén)急診診療流程與防護(hù)

2.1 診療流程

發(fā)熱門(mén)診、急診科等預(yù)檢發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2感染者合并脊柱疾病須急診手術(shù)時(shí)，通知脊柱外科醫(yī)師在二級(jí)防護(hù)下接診，并盡快完成專(zhuān)科問(wèn)診、體格檢查和術(shù)前檢查，向醫(yī)務(wù)處及醫(yī)院感染管理科報(bào)備，通知檢查科室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室和隔離病區(qū)等。

表1 SARS-CoV-2感染狀態(tài)及傳染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.2 術(shù)前檢查

完善SARS-CoV-2病原學(xué)、血清學(xué)檢測(cè)和肺部CT等檢查。除急診手術(shù)所需的實(shí)驗(yàn)室檢查外，還需要緊急完成脊柱病變部位X線、CT及MRI檢查等。

3 手術(shù)室準(zhǔn)備與防護(hù)

3.1 手術(shù)室準(zhǔn)備

對(duì)于SARS-CoV-2感染者，必須在負(fù)壓手術(shù)間（＜-5 Pa）或具有獨(dú)立凈化系統(tǒng)且相對(duì)獨(dú)立的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，張貼“COVID-19”標(biāo)志［14-15］。手術(shù)室需要根據(jù)傳染病防控要求改造，設(shè)置獨(dú)立的三區(qū)（污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)）、兩通道（醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道）。由于對(duì)SARS-CoV-2感染者實(shí)施手術(shù)造成醫(yī)源性傳播的風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)室需要滿(mǎn)足上述硬件條件，保證手術(shù)的規(guī)范化實(shí)施，并減少?lài)中g(shù)期醫(yī)源性傳播的風(fēng)險(xiǎn)，建議由指定的COVID-19重癥和危重癥患者定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立SARS-CoV-2感染者專(zhuān)用手術(shù)室，開(kāi)展相關(guān)手術(shù)。

術(shù)前應(yīng)精簡(jiǎn)手術(shù)間內(nèi)設(shè)備，術(shù)中需要使用的透視機(jī)、手術(shù)顯微鏡及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀等設(shè)備，推薦采用屏障保護(hù)，如防護(hù)膜、醫(yī)用薄膜保護(hù)套等。應(yīng)備好脊柱手術(shù)器械包，包括常規(guī)脊柱手術(shù)器械、磨鉆、超聲骨刀等工具，及內(nèi)固定器械包。也可采用一次性脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)工具包，備齊一次性手術(shù)物品與耗材。

3.2 防護(hù)物品標(biāo)準(zhǔn)及穿脫流程

醫(yī)務(wù)人員需接受標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》［16］，熟悉防護(hù)物品穿脫流程。手術(shù)醫(yī)師、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士等采用二級(jí)防護(hù)，麻醉醫(yī)師采用三級(jí)防護(hù)，佩戴正壓呼吸頭套［15，17］。穿戴順序：手消毒→手術(shù)鞋、手術(shù)衣→內(nèi)層手術(shù)帽→醫(yī)用防護(hù)口罩（檢查密合性）→護(hù)目鏡→內(nèi)層鞋套→手消毒→醫(yī)用防護(hù)服→第一層手套→外層手術(shù)帽→醫(yī)用外科口罩→防滲隔離衣→第二層手套→防護(hù)面屏（麻醉醫(yī)師選擇正壓呼吸頭套）→防水靴套和外層鞋套→檢查穿戴。醫(yī)務(wù)人員在清潔區(qū)穿戴完成后沿指定通道進(jìn)入潛在污染區(qū)、污染區(qū)。由于術(shù)中人員不能隨意進(jìn)出手術(shù)間，而脊柱外科術(shù)中透視存在射線暴露，需要準(zhǔn)備可移動(dòng)鉛板或穿戴鉛衣進(jìn)行防護(hù)，鉛衣應(yīng)穿戴于醫(yī)用防護(hù)服和防滲隔離衣之間。手術(shù)醫(yī)師、洗手護(hù)士手消毒后進(jìn)入手術(shù)間，穿戴無(wú)菌手術(shù)衣和第三層無(wú)菌手套。

脫除順序（每步操作前手消毒）：脫無(wú)菌手術(shù)衣、第三層無(wú)菌手套、防護(hù)面屏（正壓呼吸頭套）、醫(yī)用外科口罩、外層手術(shù)帽和外層鞋套后離開(kāi)手術(shù)間→進(jìn)入潛在污染區(qū)，脫防滲隔離衣、第二層手套、（鉛衣）、醫(yī)用防護(hù)服、第一層手套、防水靴套、護(hù)目鏡和內(nèi)層鞋套→進(jìn)入清潔區(qū)，脫醫(yī)用防護(hù)口罩和內(nèi)層手術(shù)帽，手消毒并沐浴更衣。

3.3 患者轉(zhuǎn)運(yùn)

設(shè)立COVID-19患者專(zhuān)用通道，患者轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)按預(yù)案規(guī)劃的路徑快速通過(guò)，減少暴露時(shí)間，所有路徑區(qū)域應(yīng)及時(shí)消毒。經(jīng)COVID-19患者專(zhuān)用通道轉(zhuǎn)運(yùn)至COVID-19患者專(zhuān)用手術(shù)室的患者入口后，沿指定路線送入手術(shù)間。

4 圍手術(shù)期管理

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

4.1.1 術(shù)前討論

脊柱外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科/感染科、手術(shù)室、醫(yī)院感染管理科的醫(yī)務(wù)人員共同參與。為避免人員聚集，可采用電話(huà)或視頻會(huì)議，做好記錄和證據(jù)留存。麻醉醫(yī)師應(yīng)評(píng)估肺功能、重要臟器功能等，確定麻醉方式；術(shù)前討論應(yīng)明確治療方案，擬行手術(shù)方式，手術(shù)器械和耗材，血液制品輸注和抗生素應(yīng)用等。

4.1.2 治療方案

SARS-CoV-2感染者術(shù)后肺部感染可能加重，疼痛、臥床休息等可能引起咳嗽、肺部引流不暢；氣管插管及機(jī)械通氣可能破壞上呼吸道防御屏障；機(jī)械通氣產(chǎn)生的肺不張，液體管理、藥物使用也可能加重肺部感染［18］。需結(jié)合COVID-19臨床分型，權(quán)衡手術(shù)獲益和COVID-19進(jìn)展的關(guān)系，確定治療方案［19-20］。輕型、普通型患者或無(wú)癥狀感染者，肺功能可耐受較大型或較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激可能導(dǎo)致COVID-19進(jìn)展，應(yīng)遵循損傷控制的原則合理制訂手術(shù)方案，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)中創(chuàng)傷［19-20］。重型患者已有嚴(yán)重呼吸困難，需仔細(xì)評(píng)估麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，遵循損傷控制的原則選擇簡(jiǎn)單快速的手術(shù)方式［19-20］。危重型患者由于呼吸衰竭、休克甚至多器官功能衰竭，死亡率高，以?xún)?yōu)先救治生命為主，應(yīng)考慮待病情好轉(zhuǎn)后安排手術(shù)，遵循損傷控制的原則選擇簡(jiǎn)單快速的手術(shù)方式［19-22］。

4.1.3 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：有進(jìn)行性加重的脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)和/或嚴(yán)重脊柱穩(wěn)定性破壞的脊柱疾病，如脊柱退行性變、感染性或腫瘤性疾病及脊柱骨折等應(yīng)選擇急診手術(shù)；對(duì)危及患者壽命的疾病，如脊柱惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤，或脊柱穩(wěn)定性破壞而導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷可能性大的疾病屬于限期手術(shù)；脊柱感染性疾病、脊柱骨折等應(yīng)盡量推遲手術(shù)；其他疾病建議COVID-19治愈后擇期手術(shù)。

禁忌證：COVID-19危重型患者已出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭、休克甚至多器官功能衰竭，以?xún)?yōu)先救治生命為主，建議推遲手術(shù)。重型或危重型患者，肺功能情況差甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，不能耐受全身麻醉或較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，建議推遲手術(shù)。

4.2 麻醉管理

4.2.1 麻醉方式

脊柱手術(shù)大多取俯臥位，一般采用全身麻醉并應(yīng)用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。此外，麻醉過(guò)程中應(yīng)最大限度縮短患者氣道開(kāi)放時(shí)間和減少嗆咳所致的病毒擴(kuò)散污染。

4.2.2 氣管插管

推薦使用操作者最熟悉的一次性氣道管理器具。預(yù)給氧可用面罩，選擇醫(yī)用外科口罩或雙層生理鹽水濕紗布覆蓋口鼻。建議采用快速續(xù)貫誘導(dǎo)，保證肌肉充分松弛，避免嗆咳，在可視喉鏡或可視插管軟鏡輔助下迅速完成氣管插管，妥善固定，避免泄漏［15］。肺功能良好、缺氧耐受性較好的患者，誘導(dǎo)期間可不行輔助通氣；不能耐受缺氧的重癥患者可給予低潮氣量正壓通氣維持氧合，避免氣道壓增高導(dǎo)致肺損傷及病毒飛散。如果沒(méi)有氣道梗阻，誘導(dǎo)期間避免吸痰。提前做好應(yīng)對(duì)氣管插管困難的準(zhǔn)備，若氣管插管失敗立即置入可視喉罩等，再行氣管插管［15］。

4.2.3 術(shù)中麻醉管理

重癥和危重癥患者存在肺功能受損，需妥善設(shè)置呼吸參數(shù)保證氧合。除心電圖、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)外，對(duì)于病變嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的重型或危重型患者，可選擇有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、動(dòng)脈血?dú)?、凝血功能、體溫及尿量監(jiān)測(cè)。間斷進(jìn)行肺復(fù)張避免肺不張，避免開(kāi)放式吸痰。建議采用靜脈麻醉，減少吸入麻醉應(yīng)用。應(yīng)在氣管導(dǎo)管與呼吸回路間及呼吸回路呼氣端放置一次性過(guò)濾器，以減少對(duì)呼吸回路的污染，使用封閉式吸痰管進(jìn)行吸痰。

4.3 手術(shù)管理

4.3.1 手術(shù)人員管理

手術(shù)人員應(yīng)盡可能精簡(jiǎn)，術(shù)中禁止離開(kāi)手術(shù)間。若手術(shù)人員的護(hù)目鏡等被血液、組織液等污染，用75%乙醇紗布擦凈。若發(fā)生手術(shù)器械刺破或穿透防護(hù)層，造成職業(yè)暴露，應(yīng)及時(shí)更換手術(shù)人員，污染人員及時(shí)離開(kāi)手術(shù)室，脫防護(hù)服，由近心端向遠(yuǎn)心端擠出血液，流水沖洗傷口，并用75%乙醇消毒暴露區(qū)域。術(shù)中醫(yī)務(wù)人員若發(fā)生呼吸道暴露，應(yīng)立即離開(kāi)手術(shù)室，脫防護(hù)服，并用棉簽蘸75%乙醇消毒擦拭鼻腔，大量生理鹽水漱口。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露須按流程上報(bào)并進(jìn)行14 d的醫(yī)學(xué)隔離觀察，期間出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并體檢。隔離期滿(mǎn)后需完成SARS-CoV-2病原學(xué)、血清學(xué)和肺部CT等檢查。

4.3.2 手術(shù)目標(biāo)

以搶救生命、控制出血并挽救脊髓神經(jīng)功能為目標(biāo)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。由于個(gè)人防護(hù)裝備會(huì)降低醫(yī)護(hù)人員的視聽(tīng)及觸覺(jué)功能，影響手術(shù)操作精準(zhǔn)性，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀。

4.3.3 手術(shù)體位

脊柱手術(shù)以俯臥位居多，搬運(yùn)或改變患者體位時(shí)，需要保持脊柱處于同一縱軸，避免加重脊髓損傷。俯臥位手術(shù)可能導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙、皮膚壓瘡、眼部受壓、生殖器受壓或神經(jīng)損傷，擺體位時(shí)需注意避免眼部和生殖器受壓，并使腹部懸空以減輕腹部受壓，減少術(shù)區(qū)出血，重點(diǎn)部位需采用合適的軟墊保護(hù)。

4.3.4 術(shù)中操作

電刀切割組織產(chǎn)生的手術(shù)煙霧會(huì)形成氣溶膠［23］，應(yīng)盡量減少電刀使用或適度降低電刀功率，減少氣溶膠的產(chǎn)生。出血點(diǎn)止血應(yīng)采用止血鉗結(jié)扎。注意操作輕柔，避免骨刀、磨鉆、超聲骨刀等工具操作過(guò)程中血液、組織液和沖洗液的飛濺。術(shù)中進(jìn)行椎管減壓或椎管內(nèi)操作時(shí)，若發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)采用有效措施縫合或修補(bǔ)硬膜。使用負(fù)壓吸引器及時(shí)吸走手術(shù)煙霧，減少醫(yī)務(wù)人員的氣溶膠暴露；及時(shí)吸走傷口內(nèi)的血液、組織液和沖洗液，以免影響手術(shù)操作和造成飛濺；負(fù)壓吸引管與吸引器頭應(yīng)適當(dāng)固定，以免術(shù)中脫落，造成污染。手術(shù)醫(yī)師和洗手護(hù)士應(yīng)密切配合，避免職業(yè)暴露。

4.3.5 手術(shù)安全性管理

術(shù)中顯微鏡輔助有助于放大術(shù)野，增強(qiáng)術(shù)區(qū)光源，減少脊髓神經(jīng)和血管損傷。術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)有利于早期發(fā)現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷，提高手術(shù)安全性。

4.3.6 切口和引流管理

術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染。術(shù)后推薦使用一次性負(fù)壓引流裝置，伴腦脊液漏的患者采用普通引流管。引流管應(yīng)妥善固定，避免引流管脫落造成意外或引流液滲漏污染。

4.3.7 患者排泄物處理

由于尿液和糞便中也可分離到SARS-CoV-2，應(yīng)注意避免其對(duì)環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播［10］，患者排泄物應(yīng)及時(shí)丟棄于雙層醫(yī)療廢物袋內(nèi)，并按感染性醫(yī)療廢物處置。

4.4 術(shù)后管理

4.4.1 麻醉復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運(yùn)

輕型、普通型患者或無(wú)癥狀感染者，應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)完成麻醉復(fù)蘇并拔管。根據(jù)患者通氣情況判斷拔管時(shí)機(jī)，若無(wú)通氣困難可在深麻醉狀態(tài)下謹(jǐn)慎徹底吸痰，拔管后適當(dāng)遮擋口鼻；可給予右美托咪定等藥物減少嗆咳；拔管時(shí)注意保留氣管導(dǎo)管尾端的過(guò)濾器，防止氣道分泌物和飛沫污染。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸和氧合情況，持續(xù)面罩給氧，必要時(shí)輔助加壓通氣。經(jīng)觀察符合出室標(biāo)準(zhǔn)后，攜帶氧氣裝置以鼻導(dǎo)管吸氧，轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離病房。重型和危重型患者，肺部病變較重，深麻醉狀態(tài)下拔管后可能出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，建議直接轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離ICU病房，待麻醉復(fù)蘇良好后拔除氣管插管。

4.4.2 標(biāo)本處理

手術(shù)醫(yī)師處理新鮮標(biāo)本及病理科醫(yī)師進(jìn)行快速冷凍切片診斷時(shí)應(yīng)采取有效防護(hù)措施。甲醛可有效消滅冠狀病毒［24］，因此，對(duì)經(jīng)甲醛處理的石蠟切片可參照常規(guī)標(biāo)本進(jìn)行。

4.4.3 手術(shù)器械管理

應(yīng)盡量?jī)?yōu)先選用一次性手術(shù)器械。重復(fù)使用的手術(shù)器械，在手術(shù)室就地采用2 000 mg/L含氯制劑浸泡1 h后，置于雙層醫(yī)療廢品袋內(nèi)，標(biāo)注“COVID-19”，送供應(yīng)室進(jìn)一步清洗并消毒滅菌［25］。對(duì)于耐高溫的手術(shù)器械，選擇高溫高壓預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器滅菌；不耐高溫的手術(shù)器械，選擇過(guò)氧化氫低溫等離子體或環(huán)氧乙烷滅菌。

4.4.4 手術(shù)室處理

關(guān)閉層流和送風(fēng)，空氣使用紫外線消毒1 h；地面使用2 000 mg/L含氯制劑拖拭消毒；采用復(fù)合醇消毒機(jī)對(duì)麻醉機(jī)的內(nèi)回路進(jìn)行消毒；設(shè)備和操作臺(tái)的表面，采用2 000 mg/L含氯制劑消毒擦拭，30 min后再清水擦拭［25］。所有醫(yī)療廢棄物統(tǒng)一置于雙層醫(yī)療廢物袋內(nèi)，標(biāo)注“COVID-19”，按感染性醫(yī)療廢物處置。

5 術(shù)后病房管理

5.1 隔離病房防護(hù)措施

SARS-CoV-2感染者術(shù)后送至隔離病房，由脊柱外科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科/感染科聯(lián)合組建的多學(xué)科醫(yī)療組管理。醫(yī)務(wù)人員做好二/三級(jí)防護(hù)和手衛(wèi)生，勤洗手，勤通風(fēng)。術(shù)后拔除的引流裝置、尿管及丟棄的傷口敷料等，置于雙層醫(yī)療廢物袋內(nèi)，標(biāo)注“COVID-19”，按感染性醫(yī)療廢物處置。

5.2 術(shù)后綜合治療

需充分評(píng)估患者全身情況及肺部感染嚴(yán)重程度給予綜合治療，必要時(shí)需多學(xué)科會(huì)診評(píng)估病情確定治療方案。

5.2.1 COVID-19治療

給予患者臥床休息、抗病毒治療及支持治療；密切監(jiān)測(cè)生命體征和指氧飽和度；有效氧療；抗生素治療；由于糖皮質(zhì)激素可能延緩病毒清除，增加并發(fā)癥，不建議使用糖皮質(zhì)激素治療，重型和危重型患者可少量應(yīng)用［26］。重型和危重型患者可選擇高流量鼻導(dǎo)管氧療、有/無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、體外膜肺氧合、循環(huán)支持、血液透析、康復(fù)者血漿治療和免疫治療等［10，21-22，27］。

5.2.2 脊柱疾病治療

手術(shù)切口感染是脊柱外科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗及術(shù)后翻修的重要原因［28］。COVID-19患者通常伴外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，易繼發(fā)細(xì)菌感染，增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)，建議加強(qiáng)抗生素治療，預(yù)防用藥優(yōu)先選擇一/二代頭孢，根據(jù)血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白監(jiān)測(cè)結(jié)果適度延長(zhǎng)抗生素應(yīng)用時(shí)間［10］。對(duì)于脊柱感染性疾病，應(yīng)檢查致病菌，根據(jù)藥敏檢測(cè)結(jié)果選擇有效抗感染藥物治療。術(shù)后鎮(zhèn)痛通常以非甾體抗炎藥為主，可采用多模式鎮(zhèn)痛，由于非甾體抗炎藥可能加重COVID-19病情，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用［29］。伴脊髓神經(jīng)功能障礙的患者，需加強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療。糖皮質(zhì)激素可抑制炎性反應(yīng)，減輕脊髓神經(jīng)根水腫，改善局部血液循環(huán)；然而大劑量沖擊治療用于急性脊髓損傷存在爭(zhēng)議，參照COVID-19治療原則可行少量糖皮質(zhì)激素治療，甲基強(qiáng)的松龍每日用量不超過(guò)160 mg［28，30］。截癱、D-二聚體增高和急診手術(shù)都是深靜脈血栓和肺栓塞的高危因素，應(yīng)注重預(yù)防血栓，包括肢體主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)、彈力襪、充氣加壓裝置和必要藥物預(yù)防等［28］。截癱患者長(zhǎng)期臥床，應(yīng)勤翻身，避免壓瘡等。術(shù)后早期即鼓勵(lì)患者加強(qiáng)功能鍛煉，有利于促進(jìn)功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間等。

5.2.3 基礎(chǔ)疾病治療

重癥和危重癥患者多伴有基礎(chǔ)疾病，如冠心病、高血壓病、糖尿病、脂肪肝、慢性腎衰竭、慢性肺疾病、惡性腫瘤等，需結(jié)合專(zhuān)科治療意見(jiàn)治療。

6 手術(shù)病例報(bào)道

疫情暴發(fā)以來(lái)，本團(tuán)隊(duì)共同制訂此共識(shí)，并由華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科郜勇教授團(tuán)隊(duì)完成COVID-19患者胸腰椎骨折伴雙下肢不全癱手術(shù)治療1例［31］。手術(shù)病例處理流程嚴(yán)格遵守本共識(shí)討論內(nèi)容，圍手術(shù)期未發(fā)生醫(yī)務(wù)人員感染，術(shù)后18 d患者病情顯著好轉(zhuǎn)，治愈出院。出院標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》且脊柱手術(shù)傷口愈合良好，無(wú)明顯紅腫及滲出［10］。出院后繼續(xù)隔離觀察14 d，并在出院后2周、4周、6周、3個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月隨訪、復(fù)診。該病例術(shù)前美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（AISA）分級(jí)和脊髓損傷Frankel分級(jí)均為C級(jí)，術(shù)后3 d AISA和Frankel分級(jí)均為D級(jí)，術(shù)后3個(gè)月AISA和Frankel分級(jí)恢復(fù)至E級(jí)。

7 總 結(jié)

盡管?chē)?guó)內(nèi)疫情已得到良好控制，在常態(tài)化疫情防控時(shí)期，脊柱外科醫(yī)師仍需提高警惕，并采取有效防護(hù)措施。對(duì)SARS-CoV-2感染者合并脊柱疾病時(shí)，需多學(xué)科評(píng)估，滿(mǎn)足急診手術(shù)條件的患者應(yīng)積極開(kāi)展急診手術(shù)救治，不滿(mǎn)足急診手術(shù)條件的患者應(yīng)推遲手術(shù)并積極治療COVID-19。

本共識(shí)僅針對(duì)SARS-CoV-2感染者脊柱外科急診手術(shù)時(shí)的圍手術(shù)期管理進(jìn)行學(xué)術(shù)性指導(dǎo)和建議，不作為法律依據(jù)。