洪海東，邱承璽，盧旭華

1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，上海 201800

2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003

腰椎滑脫是常見的脊柱退行性疾病之一，主要是指相鄰椎體發(fā)生位移而產(chǎn)生腰椎不穩(wěn)，最常見于L4/L5與L5/S1節(jié)段［1-2］。既往研究發(fā)現(xiàn)，腰椎滑脫的誘發(fā)因素包括性激素［3］、韌帶和椎旁肌功能不全［4］、腰骶部發(fā)育不良［5］及腰椎關(guān)節(jié)突方向改變［6］等。作為一種良性疾病，低度腰椎滑脫通常預(yù)后良好［7］，若伴有持續(xù)癥狀或神經(jīng)功能缺陷，則需考慮手術(shù)治療［8］。近年來，隨著對(duì)脊柱-骨盆參數(shù)認(rèn)識(shí)的加深，其在腰椎滑脫的自然史、病理生理和外科干預(yù)治療中的重要性得到了高度重視。

軀體矢狀位平衡不僅與脊柱密切相關(guān)，還涉及骨盆和下肢［9］。諸多研究探討了脊柱矢狀位參數(shù)與脊柱整體平衡之間的相關(guān)性［10-11］。脊柱-骨盆作為復(fù)合體，以最小的能量消耗將負(fù)荷傳遞到下肢，以保持穩(wěn)定姿勢(shì)，同時(shí)也與患者的健康、生活質(zhì)量密切相關(guān)［12］。在腰椎滑脫中，相關(guān)代償機(jī)制在疾病的發(fā)生與進(jìn)展中也起著重要作用，目前對(duì)于腰椎滑脫的主要代償機(jī)制尚未達(dá)成共識(shí)。脊柱-骨盆參數(shù)內(nèi)在關(guān)系復(fù)雜，確定何種機(jī)制是維持低度腰椎滑脫患者矢狀位平衡的主要因素仍是當(dāng)下的難題。本研究通過比較不同程度低度腰椎滑脫患者與正常受試者的脊柱-骨盆參數(shù)，評(píng)估低度腰椎滑脫患者矢狀位失衡情況，并探討維持其矢狀位平衡的主要代償機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性隊(duì)列研究，納入2016年6月—2017年6月在上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院確診為單節(jié)段低度腰椎滑脫癥的60例患者，依據(jù)Meyerding滑脫程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［13］，其中30例為Ⅰ度滑脫（MeyerdingⅠ度組），30例為Ⅱ度滑脫（MeyerdingⅡ度組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為L(zhǎng)4/L5節(jié)段低度腰椎滑脫；②有清晰脊柱全長(zhǎng)側(cè)位X線片。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他脊柱疾病，如腫瘤、創(chuàng)傷和脊柱側(cè)凸；②既往有脊柱手術(shù)史。納入同期30名X線檢查脊柱-骨盆無影像學(xué)異常的受試者作為對(duì)照組。本研究經(jīng)本院倫理審查委員會(huì)審核并批準(zhǔn)（JDZY2016063002）。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集患者的一般資料，包括性別、年齡和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。根據(jù)獲取的影像學(xué)資料，由2名外科醫(yī)師采用 Surgimap 2.2.15.4軟件（https: //www.surgimap.com/）分別對(duì)術(shù)前站立位脊柱全長(zhǎng)側(cè)位X線片進(jìn)行相關(guān)參數(shù)測(cè)量，取測(cè)量數(shù)據(jù)的平均值作為最終數(shù)據(jù)。測(cè)量參數(shù)：最大胸椎后凸角（maxTK），即矢狀位上根據(jù)Cobb角測(cè)量法測(cè)得的胸彎度數(shù)最大角度［14］；最大腰椎前凸角（maxLL），即矢狀位上根據(jù)Cobb角測(cè)量法測(cè)得的腰彎度數(shù)最大角度［15］；骶骨傾斜角（SS）；骨盆傾斜角（PT）；骨盆入射角（PI）；矢狀位偏移（SVA）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用秩相關(guān)分析探討脊柱-骨盆參數(shù)與腰椎滑脫程度的相關(guān)性；計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組性別、年齡和BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。由于PI、PT與SS均為骨盆位置參數(shù)，本身具有內(nèi)在的幾何關(guān)系（PI=PT+SS），因而主要比較了3組間maxTK和PI的差異。MeyerdingⅠ度與Ⅱ度組maxTK均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1），但MeyerdingⅠ度組和Ⅱ度組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。MeyerdingⅠ度和Ⅱ度組PI均大于對(duì)照組，且MeyerdingⅡ度組PI大于Ⅰ度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。

腰椎滑脫程度與maxTK呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.512，P＜ 0.05），與 PI（rs=0.621，P＜ 0.05）、SS（rs=0.385，P＜ 0.05）和PT（rs=0.573，P＜ 0.05）均呈正相關(guān)，而與年齡、BMI、SVA和maxLL之間無明顯相關(guān)性。

3 討 論

椎體滑脫程度與若干脊柱及骨盆參數(shù)顯著相關(guān)，而這些參數(shù)在維持矢狀位平衡方面起著重要作用［9］。PI是最常用的分析骨盆解剖形態(tài)及脊柱矢狀位結(jié)構(gòu)的參數(shù)，該指標(biāo)在成年后相對(duì)恒定，決定了骨盆與骶骨之間的位置關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，PI隨著Meyerding分級(jí)的增高而增大，該現(xiàn)象可能與維持矢狀位平衡相關(guān)。Hanson等［13］回顧性分析了40例腰椎滑脫患者的影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)高、低度腰椎滑脫組的PI明顯大于對(duì)照組。Marty等［16］的研究表明，腰椎滑脫患者的PI和SS大于正常成人和嬰幼兒，且認(rèn)為PI的增加趨勢(shì)與Meyerding分級(jí)有關(guān)。Barrey等［17］的研究發(fā)現(xiàn)，退行性腰椎滑脫患者的PI比無癥狀人群大，并猜測(cè)骨盆形態(tài)是退行性腰椎滑脫的主要誘因。Schuller等［18］報(bào)道，相較于腰椎退行性疾病患者，腰椎滑脫人群的 PI（66°vs.54°）和 SS（42°vs.33°）顯著增大。Jimbo等［19］將腰椎滑脫視為一種脊柱畸形，并在長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，PI的增大不僅關(guān)系到滑脫的發(fā)生，還關(guān)系到滑脫的進(jìn)一步發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，腰椎滑脫程度與PI、SS和等骨盆參數(shù)呈正相關(guān)，MeyerdingⅠ度和Ⅱ度滑脫患者PI大于對(duì)照組，且Ⅱ度滑脫患者PI大于Ⅰ度滑脫患者，表明低度腰椎滑脫患者中PI隨著滑脫程度增加而增大。然而，高PI與腰椎滑脫發(fā)生之間的因果關(guān)系尚未明確，是由于滑脫而引起PI增大，還是由于部分患者的PI過大而更易導(dǎo)致滑脫仍需進(jìn)一步證實(shí)。

表1 3組患者一般特征和影像學(xué)參數(shù)Tab. 1 General characteristics and radiographic parameters of patients in 3 groups n=30

目前，鮮有研究對(duì)低度腰椎滑脫患者的maxTK進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估，本研究納入的TK及LL與以往不同，是針對(duì)矢狀位上脊柱彎曲的最大值進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果顯示，低度腰椎滑脫的進(jìn)展與maxLL無明顯相關(guān)性，而與maxTK呈負(fù)相關(guān)。MeyerdingⅠ度和Ⅱ度滑脫患者maxTK均小于對(duì)照組，而MeyerdingⅠ度和Ⅱ度滑脫患者之間maxTK差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究表明，當(dāng)PI增大時(shí)，脊柱和骨盆會(huì)因此改變而出現(xiàn) PT的增大和 TK 的減小，這種代償性的變化用于維持矢狀面序列［11］。在腰椎退行性疾病中，LL的丟失尤其明顯，合并伴有腰背部肌肉力量減退。而在低度腰椎滑脫患者中，椎體向前發(fā)生滑移，軀干重心前移，軀體為實(shí)現(xiàn)矢狀位代償，骨盆后傾，腰椎后伸，為維持整體平衡，往往伴隨TK減小。結(jié)合本研究單節(jié)段腰椎退行性滑脫病例和其他關(guān)于腰椎滑脫研究中PI增大的結(jié)果［17，19-20］推測(cè)，在腰椎滑脫早期階段，為適應(yīng)PI的增大，骨盆后旋，maxLL隨之下降，而為回應(yīng)代償整體矢狀位平衡，TK對(duì)應(yīng)減小，以避免脊柱重心前移。本研究組認(rèn)為，maxTK隨著滑脫程度的增加而逐步減小，可能是導(dǎo)致矢狀位從失代償狀態(tài)向代償狀態(tài)轉(zhuǎn)變的機(jī)制［20-21］，而當(dāng)達(dá)到無法代償?shù)那闆r時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)滑脫程度的加重。相鄰節(jié)段的過度伸展也可能是解釋該種變化的機(jī)制之一，TK的減小可能是協(xié)同PT增大而限制LL減小的后果。此外，相關(guān)分析表明，滑脫程度與maxLL無明顯相關(guān)性，因而推測(cè)，在腰椎滑脫進(jìn)展過程中，LL的減小并不是一個(gè)重要的代償機(jī)制。具體的代償機(jī)制見圖1。

本研究尚存在一些局限性。首先，這是一項(xiàng)單中心研究，樣本量較小，且主要依靠術(shù)前影像學(xué)結(jié)果判斷不同程度的滑脫情況。其次，本研究?jī)H納入L4/L5單節(jié)段低度腰椎滑脫病例，不同節(jié)段及高度腰椎滑脫患者的腰骶角與低度腰椎滑脫患者存在顯著差異，因此，該結(jié)論尚不能普及推廣，有必要進(jìn)一步深入研究其他類型腰椎滑脫矢狀位平衡的代償機(jī)制。

總之，退行性腰椎滑脫的矢狀位代償機(jī)制主要與骨盆參數(shù)和局部脊柱參數(shù)有關(guān)。PI增大與腰椎滑脫的發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)，TK減小可能是維持低度腰椎滑脫患者矢狀位平衡的主要代償機(jī)制。

圖 1 低度腰椎滑脫患者矢狀位代償Fig. 1 Sagittal compensation of patients with mild lumbar spondylolisthesis