金慧玉 王振華 龔太乾宋偉安 王慧英 范博士

在我國隨著人口老齡化及工業(yè)現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，現(xiàn)在肺癌已居男性惡性腫瘤的首位，女性肺癌的發(fā)病率也在逐年上升[1]。電視輔助胸腔(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺葉切除術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開放術(shù)式。雖然胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，但由于肺部損傷的炎癥反應(yīng)、胸膜和肋骨膜的疼痛等因素都會影響到患者的呼吸功能恢復(fù)[2]。術(shù)后合理的呼吸功能訓(xùn)練能夠有效地提升患者的肺功能，可以為日后的疾病康復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)[3]。微創(chuàng)手術(shù)是加速康復(fù)外科的基礎(chǔ)，快速提高患者術(shù)后恢復(fù)速度及質(zhì)量是我們醫(yī)護(hù)人員的宗旨[4]?；谶@一理念我們對2019年1月至2019年12月收治的184例肺切除術(shù)后患者術(shù)后在使用呼吸訓(xùn)練儀的基礎(chǔ)上開展量化式目標(biāo)功能鍛煉取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧我科2019年1月至2019年12月期間在單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的肺癌患者184例，按隨機(jī)分配方式分成觀察組93例、對照組91例。對照組男性52例，女性39例；年齡 40～78歲，中位年齡57.23 歲；平均病程(2.26±1.54)年，平均手術(shù)時間(128±26)min。觀察組男性52例，女性41例；年齡 39～76歲，中位年齡56.58歲；平均病程(2.42±1.63) 年；平均手術(shù)時間(131±24)min。兩組患者性別、年齡、手術(shù)時間無差異 (P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查確診；符合單孔鏡肺葉切除手術(shù)指征；能夠配合本次研究。篩除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>80歲患者；病變累及多個肺葉、非單孔鏡適應(yīng)證患者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)， 患者家屬簽署知情同意書。

二、單孔胸腔鏡手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，取健側(cè)側(cè)臥位，以第五肋間腋中線切口切開皮膚長約4 cm，逐層切開胸壁肌層，囑麻醉師改單肺通氣，切開胸膜，置入皮膚保護(hù)套，置入操作器械及胸腔鏡，打開縱隔胸膜及肺裂，在腔鏡下，予以患者系統(tǒng)淋巴結(jié)的清掃以及肺葉切除治療，經(jīng)手術(shù)切口后緣放置胸腔閉式引流管，接數(shù)字化引流系統(tǒng)進(jìn)行負(fù)壓引流。切口周圍行羅哌卡因神經(jīng)阻滯，手術(shù)結(jié)束。

三、護(hù)理方法

對照組和觀察組均采用傳統(tǒng)的腹式呼吸和縮唇呼吸的呼吸功能訓(xùn)練、指導(dǎo)患者有效咳嗽、 二步咳痰等傳統(tǒng)呼吸道護(hù)理措施[5]。 觀察組在傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增量化式目標(biāo)鍛煉結(jié)合呼吸功能訓(xùn)練儀。

1. 呼吸訓(xùn)練三球儀的使用： 我們使用的是深圳市蓋科公司生產(chǎn)的koo型呼吸訓(xùn)練三球儀，使用前由責(zé)任護(hù)士給患者及家屬講解三球儀的功能及使用方法。訓(xùn)練器中的紅、綠、藍(lán)三球，分別是600 ml、900 ml、1 200 ml的容量，都升起到頂部，則表示肺活量接近正常。正常呼氣后用嘴包住咬嘴，口含吸管，維持吸氣狀態(tài)3 s后，松開咬嘴，縮唇緩慢呼出氣體，每次10～20 min/次，每天早晚各一次，以患者體力能耐受為訓(xùn)練量標(biāo)準(zhǔn)，循序漸進(jìn)[6-7]。

2. 量化式目標(biāo)鍛煉： 目標(biāo)的來源是前期統(tǒng)計(jì)了此類患者的平均耐受力的基礎(chǔ)上再依據(jù)患者具體情況制定的，量化是指給目標(biāo)分解后定一個合適的量[8]。具體實(shí)施如下：術(shù)后當(dāng)天完成3次床上活動雙下肢(20下/次)，3次霧化吸入(15 min/次)和咳嗽咳痰，1次床旁站立(5 min)；術(shù)后第1 d完成6次床上活動雙下肢(20下/次)，6次霧化吸入(15 min/次)和咳嗽咳痰，6次下床活動，活動時佩戴充氣式多功能胸帶并使用氣囊內(nèi)的氧氣協(xié)助下床活動(15 min/次)；術(shù)后第2天取消床上活動，完成6次霧化吸入，6次深呼吸、咳嗽咳痰，6次下床活動，直至出院。在病房樓道內(nèi)用數(shù)字貼標(biāo)出米數(shù)，患者下床活動時由家屬記錄其活動量，由每個班的護(hù)士督促患者完成且記錄，活動時以個人體力不能耐受為活動界限[9]。

四、觀察指標(biāo)

記錄比較兩組患者：①術(shù)后2 d和5 d的肺功能變化包括肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比(VC%)、用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比(FVC%)、第1秒用力呼吸容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)；②術(shù)后2 d和5 d的血?dú)庵笜?biāo)(PaO2、PaCO2、SaO2)；③肺部并發(fā)癥(肺感染、肺不張、胸腔積液、皮下氣腫等)情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 兩組患者術(shù)后肺功能指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)比較

結(jié) 果

一、兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后2 d、5 d的VC%、FVC%、FEV1%指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

二、兩組患者術(shù)后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

觀察組患者2 d和5 d的血?dú)庵笜?biāo)PaO2、PaCO2及SaO2均優(yōu)于對照組，兩組對比有差異P<0.05，見表2。

三、兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥15例，發(fā)生率為16.12%， 其中肺感染4例(4.31%)、胸腔積液5例(5.37%)、肺不張3例(3.25%)、皮下氣腫2例(2.15%)、氣胸1例(1.08%)；對照組出現(xiàn)并發(fā)癥42例，發(fā)生率為46.15%，其中肺感染12例(13.17%)、胸腔積液7例(7.69%)、肺不張11例(12.08%)、皮下氣腫5例(5.49%)、肺栓塞2例(2.20%)、呼吸衰竭2例(2.20%)、氣胸3例(3.30%)。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。

討 論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)是當(dāng)前肺癌患者常用得治療方式，單孔胸腔鏡技術(shù)是胸外科技術(shù)發(fā)展的新方向，它具有創(chuàng)傷小、用時短的優(yōu)點(diǎn)，更有利于患者的快速康復(fù)[10]。但即使是微創(chuàng)手術(shù)也會因患者肋間神經(jīng)肌肉的損傷，疼痛介質(zhì)的高反應(yīng)等因素導(dǎo)致呼吸幅度降低，肺的順應(yīng)性下降，從而引起肺活量不足，氣體交換功能下降，氧的利用率降低，甚至引發(fā)呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥[11-13]。大量研究證實(shí)，運(yùn)動訓(xùn)練有利于改善胸腔的順應(yīng)性，提升其運(yùn)動耐受力，提升肺泡換氣及氣體交換效能[14]。為達(dá)到快速康復(fù)外科的目的，我們對單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者實(shí)施了量化式目標(biāo)鍛煉結(jié)合呼吸訓(xùn)練儀這一護(hù)理措施。

三球儀呼吸訓(xùn)練器可以增加肺的容量，通過儀器上的刻度來衡量患者的恢復(fù)情況，有效提高呼吸肌張力，訓(xùn)練呼吸肌重塑，增加吸氣肌肌力的功能[15]。另外，三球儀呼吸訓(xùn)練器有數(shù)據(jù)刻度，有明確的評價指標(biāo)，直觀、易學(xué)，有較高的依從性[16]。

量化式目標(biāo)鍛煉也是給患者一個可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，并且是一個可量化的目標(biāo)，這樣可以家屬的主動性，提高患者的依從性。在課題研究前的一年的時間我們測定了52例此手術(shù)患者的術(shù)后活動情況，在此基礎(chǔ)上制定了量化目標(biāo)。量化式目標(biāo)鍛煉是三球儀呼吸訓(xùn)練的補(bǔ)充和提高，為全身性的鍛煉，更利于體力的恢復(fù)，促進(jìn)患者及早康復(fù)。

本文通氣功能上我們選擇了衡量肺泡通氣能力的FVC%和反應(yīng)呼吸肌彈力的VC% 、FEV1%作為觀察指標(biāo)；肺換氣功能選取的反應(yīng)機(jī)體的氧合狀態(tài)的PaO2、PaCO2及 SaO2；而并發(fā)癥則選取得是與肺功能相關(guān)的肺感染、肺不張、胸腔積液等指標(biāo)。本文結(jié)果顯示，通過三球儀呼吸功能訓(xùn)練及目標(biāo)功能鍛煉術(shù)后2 d、5 d的VC%、FVC%、FEV1%指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)；PaO2、PaCO2及SaO2也均優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥15例，對照組出現(xiàn)并發(fā)癥42例，觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。由此說明此方法可以使肺通氣能力增強(qiáng)、肺彌散功能和氧合能力增強(qiáng)，也降低了肺并發(fā)癥的發(fā)生。

對單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者采用呼吸訓(xùn)練器加量化式目標(biāo)鍛煉是采用直觀、單純的肺部訓(xùn)練，再結(jié)合量化式全身目標(biāo)鍛煉，更有效的改善患者的呼吸功能，減少呼吸道并發(fā)癥，進(jìn)一步符合快速康復(fù)外科的要求。