周淑玲 倪春艷 楊 蕾 李 靜 魏 沛

腦梗死(cerebral infarction)又稱缺血性卒中，是因血流動力學改變致使腦部血液供應障礙導致的腦組織缺血性壞死或軟化[1]。該病好發(fā)于中老年人群，具有發(fā)病急、病情進展快、致死率高等特點，大部分患者存在免疫力低下、器官功能不全、感染等狀況，肺部感染是后遺癥期嚴重并發(fā)癥之一，極易誘發(fā)機體出現多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)甚至死亡[2-3]。相關文獻報道由于腦梗死患者長期處于臥床狀態(tài)，胸部擴張受限，呼吸氣流不暢[4-5]，使呼吸道分泌物在肺部停留時間變長，大量病原菌聚集在肺部，進一步增加患者肺部感染幾率。目前，臨床上對腦梗死的研究主要集中在治療方式、預后效果方面，而對于腦梗死老年患者后遺癥期合并肺部感染的病原菌分布及耐藥性分析相對較少?；诖?，本文選擇在我院住院治療的198例腦梗死患者為研究對象，旨在詳細了解腦梗死老年患者后遺癥期合并肺部感染的病原菌分布及耐藥性，以更好的指導臨床用藥，減少耐藥菌株形成，提高臨床抗感染治療效果，現報道如下。

對象與方法

一、研究對象

經醫(yī)院倫理委員會審查、批準，選擇2017年10月至2018年10月在我院住院治療的腦梗死患者198例，其中男性98例，女性100例；年齡65～86歲，平均年齡(67.93±4.83)歲；平均體重(75.29±8.25)kg；平均臥床時間(17.77±6.75)個月。

二、納入排除標準

納入標準：①符合腦梗死診斷標準；②無相關肺部疾病史；③所有入選對象均均為長期臥床治療；④病例資料完整；⑤所有入選對象對本研究方案知情了解，家屬均和醫(yī)院簽訂相關知情同意書；⑥未合并血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。排除標準：①合并慢性阻塞性肺氣腫或肺結核；②對本研究方案不知情；③在院外治療后轉入本院的腦梗死患者；④檢查資料不完整；⑤活動性內臟出血。

三、診斷標準

腦梗死診斷標準[4]：①患者急性起??；②頭顱計算機斷層掃描(computerized tomographic scanning, CT)和核磁共振成像(magnetic Resonance Imaging, MRI)檢查排除其他病變，且可見梗死病灶；③少數患者為全面神經功能缺損，大多數患者為局灶性神經功能缺損；④相關臨床癥狀體征持續(xù)數小時以上；⑤入院前無感染性疾病。上述5項全部滿足即可診斷為腦梗死。肺部感染診斷標準[5]：①肺部聽診可聞及濕啰音；②患者有咳嗽、咳痰、呼吸急促等呼吸功能減弱的臨床表現，痰以濃痰為主；③痰細菌學培養(yǎng)檢查結果顯示病原菌呈陽性；④患者有發(fā)熱癥狀，血常規(guī)檢查結果顯示中性粒細胞及白細胞計數增加；⑤影像學X線檢查結果顯示肺部存在浸潤性病灶。凡滿足上述5項中的3項及其以上即可診斷為肺部感染。

四、研究方法

分析腦梗死后遺癥期合并肺部感染患者的病原菌分布及耐藥性，具體方法如下：對于未進行人工氣道的患者，經過口腔護理后，將痰液咳出置于痰培養(yǎng)瓶內，對于進行人工氣道的患者應用吸痰集痰器(天津弘泰恒業(yè)科技有限公司)取痰，立即進行送檢，細菌培養(yǎng)和檢測按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》中相關標準及采用細菌培養(yǎng)鑒定儀(美國BD公司)進行，采用藥敏片(上海廣銳生物科技有限公司)檢測細菌耐藥性，選擇2012年版臨床實驗室標準化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)推薦的K-B紙片擴散法(Kirby-Bauer法)進行藥敏實驗，質控菌株為銅綠假單胞菌 ATCC27853、大腸埃希菌ATCC 25922，由專業(yè)技術人員嚴格按照儀器、試劑盒說明書標準操作。

五、統(tǒng)計學方法

數據分析在Excel中完成，計數資料例數或百分比表示描述。

結 果

一、肺部感染患者臨床癥狀發(fā)生率

198例腦梗死患者合并肺部感染52例，感染率為26.26%，肺部感染出現時間為腦梗死后的12～21個月，平均(16.35±4.22)個月。臨床癥狀中，表現為雙側肺部浸潤滲出34例(65.38%)；咳嗽、咳痰13例(25.00%)；單純左側滲出4例(7.69%)；發(fā)熱29例(55.77%)；單純右側滲出14例(26.92%)。

二、肺部感染患者病原菌的分布情況

52例肺部感染患者中共培養(yǎng)分離病原菌230株，其中：①革蘭陽性菌株46株(20.06%)，以金黃色葡萄球菌為主20株(8.70%)，表皮葡萄球菌10株(4.35%)，鏈球菌屬6株(2.61%)，其他凝固酶陰性葡萄球菌5株(2.17%)，其他5株(2.17%)；②革蘭陰性菌株157株(68.26%)，以銅綠假單胞菌為主67株(29.13%)，肺炎克雷伯菌42株(18.26%)，大腸埃希菌8株(3.48%)，不動桿菌27株(11.74%)，嗜麥芽假單胞菌9株(3.91%)，其他4株(1.74%)；③真菌27株(11.74%)，以白色連珠球菌為主15株(6.53%)，光滑念珠菌15株(6.53%)其他3株(1.30%)。

三、主要革蘭陰性菌的耐藥率

銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯菌對大多數抗生素耐藥性均較高，對亞胺培南、美羅培南的耐藥性相對較低，見表1。

表1 主要革蘭陰性菌的耐藥率

四、主要革蘭陽性菌的耐藥率

金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對大多數抗生素耐藥性均較高，對呋喃妥因、萬古霉素、利奈唑胺的耐藥性相對較低，見表2。

五、主要真菌的耐藥率

光滑念珠菌、白色念珠菌對大多數抗真菌藥物耐藥性均較低，對咪康唑的耐藥性相對較高，見表3。

討 論

腦梗死是神經內科較常見的疾病之一，以肢體癱瘓、眩暈、大小便失禁、吞咽困難等為主要臨床表現[6]。肺部感染是腦梗死患者后遺癥期常見并發(fā)癥之一，有文獻報道[7]中樞神經系統(tǒng)重度缺損的患者易發(fā)生腦梗死后感染。另有文獻報道腦梗死患者長期臥床，引起呼吸功能減退，吞咽、咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物淤積，也可能增加肺部感染幾率[4-5]。此外，有研究認為呼吸機的使用、氣管插管、吸氧、反復吸痰、氣管切開等呼吸道侵入性操作也與呼吸道感染有關[8-9]。腦梗死患者并發(fā)肺部感染后病情加重，進一步增加其死亡風險。因此，肺部感染是腦梗死患者不良轉歸的獨立危險因素。本研究結果顯示，198例腦梗死患者后遺癥期合并肺部感染52例，感染率為26.26%，此結果高于Wei等[10]報道的結果，可能患者在不同時期其病原菌分布不同，因此了解腦梗死患者后遺癥期病原菌分布特征對于早期合理應用抗菌藥物和提升預后有重要意義。

表2 主要革蘭陽性菌的耐藥率

表3 主要真菌的耐藥率

本文對52例肺部感染者痰液進行細菌培養(yǎng)，結果顯示52例肺部感染患者中共培養(yǎng)分離病原菌230株，其中革蘭陽性菌株46株，革蘭陰性菌株157株，真菌27株，提示腦梗死患者合并肺部感染是由革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等病原菌感染所致，應引起高度重視，其中真菌對肺部感染的作用最小，革蘭氏陰性菌對肺部感染的作用最大，革蘭陽性菌株對肺部感染的作用居于真菌和革蘭氏陰性菌之間。本文結果中革蘭陰性菌藥敏實驗顯示，銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯菌對大多數抗生素耐藥性均較高，對亞胺培南、美羅培南的耐藥性相對較低，提示銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯菌為廣泛分布于機體皮膚與腸道中的常見條件致病菌，是腦梗死患者后遺癥期肺部感染的重要病原體，其致病物質主要為內毒素，具有多重耐藥性[11-12]。美羅培南、亞胺培南是碳青霉烯類廣譜抗生素，其易穿透大多數革蘭陰性細菌細胞壁，達到其作用靶點青霉素結合蛋白(penicillin binding protein, PBP)，阻礙細胞壁粘肽(mucopeptide)合成，從而發(fā)揮其強抗菌作用[13]，被認為是治療革蘭陰性菌的重要藥物，常用于治療肺部感染、重度腹腔感染(severe intra-abdominal infection, SIAI)、腦膜炎等多種不同類型及程度的感染。革蘭陽性菌的藥敏實驗結果顯示，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對大多數抗生素耐藥性均較高，葡萄球菌檢出率較高，多為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistantstaphylococcusaureus, MRSA)或凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin resistant coagulase negative staphylococci, MRCNS)，可能與腦梗死患者皮膚黏膜抵抗力下降所致致病菌感染增多有關；而呋喃妥因、萬古霉素、利奈唑胺的耐藥性相對較低，說明這三種抗生素對葡萄球菌抗菌活性較強，能有效抑制病原體，緩解感染。由于肺部感染患者長期使用廣譜抗生素，導致機體內菌群失調，免疫力下降，使致病菌種類增多，出現多種病原菌混合感染[14-15]。真菌的藥敏實驗結果顯示，光滑念珠菌、白色念珠菌對大多數抗真菌藥物耐藥性均較低，對咪康唑的耐藥性相對較高，此結果進一步驗證了文獻分析[14-15]。多重耐藥菌增加了臨床治療肺部感染的難度，需神經內科醫(yī)務人員定期檢測腦梗死后遺癥期合并肺部感染患者的病原分布，規(guī)避抗生素的不合理使用，預防混合感染的發(fā)生。

綜上，本院腦梗死老年患者后遺癥期合并肺部感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，呈現多藥耐藥性，應根據病原菌藥敏結果合理使用抗菌藥物，減少肺部感染的發(fā)生。