蔣德雄 王紅軍 張雪漫 饒 耀

良性中心氣道狹窄是指氣管、左右主支氣管及右中間段支氣管因各類良性病變引起的氣道狹窄，可導(dǎo)致患者在臨床上出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至窒息死亡。過去良性氣道狹窄的治療主要是外科手術(shù)治療，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、部分患者存在手術(shù)禁忌，相當(dāng)多的患者并不適合外科治療且術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。隨著目前呼吸介入治療技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前經(jīng)支氣管鏡介入治療已逐漸成為處理良性氣道狹窄的主要手段之一。而球囊擴(kuò)張?jiān)诹夹灾行臍獾廓M窄治療中具有舉足輕重的作用，達(dá)州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科通過對(duì)67例良性中心氣道狹窄患者進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療，探討球囊擴(kuò)張?jiān)诹夹灾行臍獾廓M窄治療的操作方法、安全性及有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、病例資料

選擇2014年6月至2018年6月達(dá)州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的良性中心氣道狹窄患者67例，其中男性 26例，女性41例。中位年齡46.25歲。結(jié)核性瘢痕狹窄61例，其中左主支氣管狹窄35例，右主及右中間支氣管狹窄23例支氣管狹窄，氣管狹窄3例。氣管損傷性狹窄6例，均為氣管上段狹窄，其中氣管切開后狹窄4例，氣管插管后狹窄2例。所有患者均經(jīng)氣管鏡檢查均證實(shí)中心氣道狹窄程度約60%～95%。63例患者有不同程度的咳嗽及氣促呼吸困難癥狀，4例患者無明顯臨床癥狀。有5例患者影像學(xué)無明顯變化，經(jīng)氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)管腔狹窄。

二、設(shè)備和器械

日本Olympus公司生產(chǎn)的BF-IT160電子支氣管鏡，德國ERBECO2冷凍治療儀，美國Boston Scientific公司生產(chǎn)的各種型號(hào)的球囊，根據(jù)狹窄部位及狹窄程度，長度選擇不同規(guī)格型號(hào)的球囊。

三、手術(shù)方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備： 手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)，凝血功能，輸血前檢查，心電圖檢查，對(duì)于首次治療者完善肺功能檢查、胸部CT多層掃描及三維重建。

2. 狹窄部位及狹窄程度，狹窄長度的判斷： 根據(jù)患者胸部CT情況初步確定狹窄部位及程度，然后再行電子支氣管鏡檢查，對(duì)狹窄的部位、范圍及狹窄程度、狹窄長度進(jìn)行測(cè)量，并據(jù)此選擇球囊的大小及型號(hào)。

3. 麻醉方式： 對(duì)于左右主支氣管及以下部位的操作采用局部麻醉，使用2%利多卡因咽部噴霧并術(shù)中支氣管內(nèi)追加利多卡因噴灑麻醉。6例氣管上段狹窄均采用全身麻醉，高頻通氣下應(yīng)用支撐喉鏡，經(jīng)支撐喉鏡進(jìn)行氣道腔內(nèi)的操作。

4. 操作方法： 完善常規(guī)電子支氣管鏡治療術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)結(jié)核性狹窄有干酪樣壞死者，先清理壞死物及肉芽組織，然后用CO2冷凍在病灶處多點(diǎn)凍融治療1～3 min后實(shí)施球囊擴(kuò)張治療。對(duì)有蹼樣瘢痕狹窄患者先用針行電刀切開松解瘢痕后，使用CO2冷凍多點(diǎn)凍融治療再實(shí)施球囊擴(kuò)張。對(duì)于支氣管開口重度狹窄，無法置入球囊導(dǎo)管者，先行其他治療措施，如CO2凍融及針形電刀切割，待支氣管開口擴(kuò)寬，再進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療。球囊擴(kuò)張時(shí)先選擇好大小合適的球囊，氣管鏡引導(dǎo)下送入球囊導(dǎo)管至狹窄段氣管或支氣管，并確定球囊導(dǎo)管上球囊遠(yuǎn)近兩端的位置正好位于狹窄段兩端。加壓擴(kuò)張時(shí)選擇適當(dāng)?shù)膲毫Γ?個(gè)大氣壓開始擴(kuò)張，由低向高依次遞增，可反復(fù)進(jìn)行。第一次擴(kuò)張時(shí)間約30 s至1 min，擴(kuò)張壓力宜低，觀察無明顯出血及胸痛后，再進(jìn)行3～4次擴(kuò)張，每次間歇2～3 min，連續(xù)3次左右，每次操作擴(kuò)張時(shí)間約2～3 min，球囊減壓后觀察氣道直徑變化。球囊擴(kuò)張治療結(jié)束，使用活檢鉗清理殘留壞死物。擴(kuò)張治療最初每周進(jìn)行一次，根據(jù)擴(kuò)張效果逐步延長擴(kuò)張間隔時(shí)間。在術(shù)前對(duì)患者狹窄段氣管直徑、FEV1、氣促評(píng)分及KPS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后1個(gè)月對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查。按照ATS的氣促評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。如擴(kuò)張后的狹窄氣道再次回縮，需要進(jìn)行多次球囊擴(kuò)張治療。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、治療前后各主要臨床指標(biāo)變化

所有患者均在氣管鏡直視下進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療操作，67例患者中，共進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療324次。擴(kuò)張次數(shù)最多者多達(dá)15次。67例患者經(jīng)每周擴(kuò)張治療1次，連續(xù)擴(kuò)張1～5次后，如表1所示各臨床指標(biāo)均優(yōu)于治療前?；颊邭夤塥M窄段支氣管直徑較前擴(kuò)大，氣促評(píng)分增加，呼吸困難癥狀緩解。治療后肺功能檢測(cè)FEV1較前增加，達(dá)到擴(kuò)張治療效果，如圖1。擴(kuò)張后氣道明顯增寬。有4例右主支氣管及左主支氣管結(jié)核性瘢痕狹窄經(jīng)反復(fù)多次凍融及球囊擴(kuò)張治療，狹窄程度無改善，但患者無明顯氣促呼吸困難癥狀，未再進(jìn)行治療。隨訪1年的總有效率為94%(63/67)。

表1 擴(kuò)張前后主要臨床指標(biāo)變化

圖1 氣管鏡直視下球囊擴(kuò)張治療；注：A：擴(kuò)張治療前；B：球囊擴(kuò)張；C：多次球囊擴(kuò)張治療后

二、治療后氣道再次狹窄情況

患者經(jīng)治療后狹窄氣管在短期內(nèi)均有不同程度的增寬。但是在隨訪觀察中，有18例結(jié)核性狹窄患者，增寬后的氣管在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)管腔發(fā)生再次狹窄。再狹窄發(fā)生率為26.8%(18/67)。對(duì)再次狹窄患者需多次進(jìn)行擴(kuò)張治療。

三、不良反應(yīng)情況

67例患者在治療過程中無嚴(yán)重大出血、氣胸、嚴(yán)重氣道撕裂、氣管軟化等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。12例在擴(kuò)張過程中有不同程度的胸痛。疼痛劇烈時(shí)，球囊減壓后胸痛減輕，17例出現(xiàn)胸悶和氣短，大多數(shù)患者可以耐受；2例擴(kuò)張后狹窄的支氣管有輕微的撕裂伴少量出血，未作特殊處理，出血自行停止。

討 論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，電子支氣管鏡的普及應(yīng)用，越來越多的良性氣道狹窄的患者在臨床工作中被發(fā)現(xiàn)。與氣管內(nèi)外惡性腫瘤引起氣管狹窄不同，引起良性氣道狹窄原因眾多，本組病例顯示狹窄主要為氣管、支氣管結(jié)核感染所致狹窄，其次為氣管插管或切開所致?lián)p傷性狹窄，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[1]。統(tǒng)計(jì)本組病例還發(fā)現(xiàn)主氣管狹窄主要由氣管切開或者氣管插管引起。而結(jié)核性狹窄主要引起左右主支氣管及遠(yuǎn)端氣道的狹窄，該類患者以年輕女性患者多見，病變以左側(cè)病變常見。在結(jié)核性狹窄中，初治患者經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)狹窄48例，復(fù)治結(jié)核或者患者無癥狀行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺不張進(jìn)行氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)狹窄13例。

因引起良性中心氣道狹窄原因眾多，對(duì)于不同原因的狹窄應(yīng)采取側(cè)重不同個(gè)體化的治療方式。病因的確定對(duì)治療方式的選擇具有重要指導(dǎo)意義。對(duì)于有原發(fā)疾病引起狹窄的患者，應(yīng)在充分治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上進(jìn)行，例如結(jié)核性狹窄的抗癆治療，真菌感染引起的狹窄的抗真菌治療，復(fù)發(fā)性多軟骨炎狹窄激素治療等。與惡性氣道狹窄相比，良性氣道狹窄的處理更為困難，更易出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥[2]。良性中心氣道狹窄的治療難度大，是目前呼吸介入領(lǐng)域的一個(gè)瓶頸問題，需采取多種方式聯(lián)合的綜合介入治療方法。目前治療的主要方法有熱消融(激光、氬氣刀、電刀)、冷凍以及球囊擴(kuò)張等方法解除氣道狹窄。而球囊擴(kuò)張?jiān)诹夹詺獾廓M窄的治療中，占有相當(dāng)重要的地位。近些年球囊擴(kuò)張技術(shù)治療氣道狹窄已經(jīng)在越來越多的醫(yī)療單位開展，已被證明是一種安全，有效的治療方法。

球囊擴(kuò)張是通過電子纖維支氣管鏡導(dǎo)入球囊，對(duì)狹窄氣道反復(fù)行球囊擴(kuò)張，其結(jié)果是在氣道產(chǎn)生多處縱向小裂傷，裂傷恢復(fù)時(shí)被纖維組織覆蓋，達(dá)到管徑擴(kuò)張的目的[3]。本組病例67例，進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療共324次，平均5～6次，最多的患者先后進(jìn)行擴(kuò)張多達(dá)15次。球囊擴(kuò)張治療前后的氣道直徑、FEV1的變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣促分級(jí)均明顯下降，臨床療效較好。病例中有4例患者既往有結(jié)核病史，但無明顯臨床癥狀，因影像學(xué)異常，作氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)管腔瘢痕狹窄。這類患者瘢痕形成時(shí)間長，瘢痕厚而且硬，行球囊擴(kuò)張治療后管腔狹窄無明顯改善，患者無明顯癥狀，故對(duì)患者未再進(jìn)行處理。對(duì)于結(jié)核性狹窄患者，行氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)有干酪樣壞死，先用冷凍、活檢鉗鉗取等方式清理掉壞死物，常規(guī)局部灌注及注射結(jié)核藥。此時(shí)尚不適合進(jìn)行球囊擴(kuò)張。壞死物清理后，氣管黏膜常發(fā)現(xiàn)有肉芽組織增生，還未完全形成瘢痕。此時(shí)用CO2冷凍在病灶處多點(diǎn)凍融后實(shí)施球囊擴(kuò)張治療。對(duì)狹窄氣道能實(shí)現(xiàn)早期氣道開放，保證遠(yuǎn)端肺通氣。這類患者球囊擴(kuò)張治療后需及時(shí)復(fù)查氣管鏡，以利于發(fā)行早期的瘢痕攣縮、管腔再次狹窄。對(duì)67例患者進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張后即刻患者管腔擴(kuò)大，呼吸困難改善，但約1～2周后26例患者復(fù)查氣管鏡見管腔不同程度再次變窄.需反復(fù)多次進(jìn)行治療，療程最長者長達(dá)6～8月。對(duì)氣管切開及插管所致?lián)p傷性狹窄患者，多次球囊擴(kuò)張療效欠佳，最終為2例損傷性狹窄患者置入金屬覆膜支架。文獻(xiàn)報(bào)道擴(kuò)張介入治療后管腔再狹窄率高達(dá)40%～70%[4]。蘇柱泉等[5]曾報(bào)道介入治療短期均可達(dá)到明顯的效果，但遠(yuǎn)期隨著局部組織不斷增生、修復(fù)及瘢痕的形成可導(dǎo)致再狹窄，需要反復(fù)多次治療且療效不佳。 雖然球囊擴(kuò)張治療后常有氣道再次狹窄,遠(yuǎn)期療效尚不確切。但球囊擴(kuò)張作為解除急性期氣道狹窄的最佳方法已達(dá)成專家共識(shí)[6]。其能對(duì)狹窄氣道能實(shí)現(xiàn)早期氣道肺復(fù)張，保持患病部位肺的開放，有助于挽救患者肺功能，即刻起效顯著。不會(huì)造成氣道黏膜損傷，與電凝切、激光相比，無明顯狹窄段延長[7]。無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

根據(jù)本組資料，為保證球囊擴(kuò)張之效果，在臨床操作中應(yīng)注意：①球囊擴(kuò)張為單純機(jī)械擴(kuò)張，對(duì)疾病本身無治療作用。單一球囊擴(kuò)張常難以達(dá)到理想效果,需要聯(lián)合其他治療方式進(jìn)行治療;②球囊擴(kuò)張時(shí)須根據(jù)狹窄段支氣管內(nèi)徑選擇大小合適的擴(kuò)張球囊，避免球囊直徑過大引起嚴(yán)重氣道撕裂大出血[8];③對(duì)氣管、支氣管結(jié)核引起的狹窄，需選者合適的擴(kuò)張時(shí)機(jī)。在疾病的急性炎癥期不能進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療，如果出現(xiàn)氣道狹窄嚴(yán)重以致閉塞等情況，可以應(yīng)用臨時(shí)金屬支架或硅酮支架進(jìn)行治療，盡可能保護(hù)肺功能。對(duì)于病變處于穩(wěn)定期的患者，可以應(yīng)用球囊擴(kuò)張狹窄氣道，必要時(shí)應(yīng)用針形電刀協(xié)助切開瘢痕或去掉肉芽組織[9]。對(duì)形成瘢痕狹窄患者，瘢痕厚而且硬者，擴(kuò)張效果差，對(duì)瘢痕較薄的鴨蹼樣狹窄，擴(kuò)張治療效果良好;④為確保療效，在球囊擴(kuò)張時(shí)選擇適宜的擴(kuò)張壓力及擴(kuò)張時(shí)間十分重要。國內(nèi)使用改良球囊擴(kuò)張方法進(jìn)行治療，延長擴(kuò)張時(shí)間為20 min，結(jié)果顯示改良球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)較傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張術(shù)更有效、預(yù)后良好[10]。Fu等[11]觀察到應(yīng)用高壓球囊 (壓力超過101.325 kPa)，并且延遲球囊擴(kuò)張的時(shí)間到 40 min，可以提高療效。但采取明顯延長擴(kuò)張時(shí)間和擴(kuò)張壓力的手術(shù)方式可能引起氣道黏膜損傷，甚至氣道裂傷的可能，其安全性和有效性還需要更多臨床證據(jù)來證實(shí)。對(duì)于多次治療后仍再次狹窄的患者，治療的目標(biāo)或終點(diǎn)應(yīng)著眼于緩解患者的癥狀，維持患者的生存及提高患者的生活質(zhì)量，而非追求氣道狹窄結(jié)構(gòu)的完全恢復(fù)，以免治療過度導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥和不必要的花費(fèi)[1]。

綜上所述，支氣管鏡下高壓球囊擴(kuò)張成形術(shù)是治療良性氣管狹窄的有效方法，操作簡單安全。臨床實(shí)踐顯示短期內(nèi)效果明顯, 能實(shí)現(xiàn)早期氣道肺復(fù)張,保持患病部位氣道的開放，有助于挽救患者肺功能，緩解患者呼吸困難癥狀。但支氣管鏡下高壓球囊擴(kuò)張成形遠(yuǎn)期療效，目前還有爭(zhēng)議，聯(lián)合多種介入方式仍治療后仍有氣道再次狹窄發(fā)生，需要更多的臨床病例來總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，選擇恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)張時(shí)機(jī)，制定科學(xué)的治療方案以提高療效。