羅新春，葉海丹，楊寶玲

（中山大學附屬第一醫(yī)院器官移植科，廣東 廣州）

0 引言

腹部多器官移植一般指肝臟胰腺十二指腸移植，早期適應癥為上腹部惡性腫瘤伴有鄰近器官轉(zhuǎn)移患者。近年來改良腹部多器官移植主要應用于治療肝臟疾病合并糖尿病患者中，并取得滿意的療效。移植后消化道功能的恢復是治療成功的關鍵，因此對于移植術后消化功能恢復的護理顯得尤為重要，是改良腹部多器官移植成功的重要指標。2009 年1 月至2017 年10 月我院實施了25 例改良腹部多器官移植，通過精心的治療和護理，患者術后10～21 天逐漸恢復正常飲食，一般情況恢復良好，順利出院。現(xiàn)將相關護理報告如下。

1 臨床資料

25 例患者均為男性，年齡33～72 歲。患者原發(fā)病為乙肝肝硬化，8 例同時合并肝癌（符合米蘭標準）；術前本組空腹血糖5.4～16.6mmol/L，C 肽0.17～1.35nmol/L，平 均 胰 島 素 用 量（71.4±32.9）U/d，平均C 肽水平（0.507±0.443）nmol/L。改良腹部多器官移植采用保留受者胰腺的手術方式，僅切除肝臟，保留受者的胰腺及全消化道。多器官植入后，胰腺移植物覆蓋于受者胰腺上方，胰液引流采用供體十二指腸與受者空腸端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合的內(nèi)引流方法，封閉包埋供體十二指腸殘端。腹腔放置肝門、溫氏孔、右膈下引流管及十二指腸減壓管、空腸營養(yǎng)管。25 例患者全部術中采用巴利昔單抗（舒萊） +激素誘導，術后使用他克莫司（FK506） +霉酚酸酯（驍悉）維持治療方案。本組術后1 周內(nèi)血糖恢復至正常水平，停用胰島素，血清C 肽、胰島素水平在1～2 周達到正常范圍，術后患者10～21 天逐漸恢復正常飲食，身體一般情況恢復良好。其中2 例出現(xiàn)胰瘺，經(jīng)禁食，充分引流、營養(yǎng)支持治療后治愈出院。肝功能指標：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素、白蛋白等指標在術后2 周達正常水平。

2 護理

改良腹部多器官移植的消化道功能恢復，是多器官移植成功的重要標志。做好預防消化道瘺和出血的觀察、預防移植胰腺炎的發(fā)生、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理、飲食的指導是提高改良腹部多器官移植術后消化道功能恢復的關鍵。

2.1 預防消化道瘺和出血的觀察

消化道并發(fā)癥在腹部多器官移植術后的發(fā)生率未見相關報導，但因改良腹部多器官移植手術中有腸腔吻合及封閉包埋供體十二指腸殘端，因此術后可能出現(xiàn)消化道出血及消化道瘺的可能?；颊叱霈F(xiàn)消化道并發(fā)癥會延長住院時間，增加醫(yī)療費用，嚴重的甚至引起患者死亡。而各引流管顏色的變化能使我們早期發(fā)現(xiàn)病情變化。所以我們在臨床護理中需要注意：①觀察胃管引流出液體的顏色、性質(zhì)、量。胃管如果引出液體為暗紅色或鮮紅色，要注意有無出現(xiàn)消化道出血；②觀察腹腔肝門、溫氏、右膈下引流管引流出液體正常為淡紅色，如果引流液出現(xiàn)黃褐色或黃綠色要警惕消化道瘺的發(fā)生；③觀察十二指腸減壓管引流液，術后1～2 天可能含有暗紅色液體，逐漸過渡為黃綠色的腸液。如果術后已為黃綠色液體再次出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色液體，則可能出現(xiàn)消化道出血或腸吻合口出血；④臨床上一旦出現(xiàn)以上引流液異常顏色，需立即通知醫(yī)生，作進一步檢查和處理。⑤使用生長抑素（善寧或施他寧），抑制胰液和胃液的分泌，減少胰液和胃液對腸腔吻合口的腐蝕，促進吻合口的愈合。本組2 例患者出現(xiàn)消化道瘺，患者均已拔除腹腔引流管，無法從引流液觀察引流顏色。1 例患者在移植術后14 天出現(xiàn)發(fā)熱、上腹部輕微疼痛，在超聲引導下重新放置胰周引流管，引流液淀粉酶測定最高達16400U/L；另1 例患者術后21 天出現(xiàn)腹脹，發(fā)熱，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)移植胰腺周圍大量積液，予超聲引導下留置胰周引流管，引出灰白色混濁液體，查引流管淀粉酶提示5821U/L。2 例患者均以充分引流，禁食，腸外營養(yǎng)支持治療后治愈。本組未出現(xiàn)消化道出血的表現(xiàn)。2 例病例提示臨床護理過程中除了觀察各引流管引流液顏色變化外，也要結合病例，注意患者是否發(fā)熱、腹痛、腹脹，以及生命體征、實驗室檢查結果等綜合考慮。

2.2 預防移植胰腺胰腺炎的護理

由于在切取、修整移植器官過程中可能會損傷胰腺，從而導致移植胰腺胰腺炎的發(fā)生。生長抑素可抑制胰腺的內(nèi)分泌和外分泌，從而減少胰液的分泌。我中心術后患者常規(guī)使用生長抑素（施他寧）5-7 天，通過抑制胰液的分泌，從而預防移植胰腺胰腺炎的發(fā)生。我中心常規(guī)用生長抑素（施他寧）3～6mg+生理鹽水50mL 以2～4mL/h 靜脈泵入。臨床護理中注意使用生長抑素加生理鹽水靜脈泵入時，單獨管路，避免以大輸液一起泵入，因進入體內(nèi)濃度過高過快可引起患者惡心、嘔吐。另外因生長抑素（施他寧）的藥物半衰期短，在每次連續(xù)使用時因提前準備藥物，即將泵完時及時續(xù)用。同時注意患者有無腹痛腹脹，每天及時抽取和關注血胰腺炎組合化驗結果。本組病例未出現(xiàn)移植胰腺胰腺炎發(fā)生。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)及用藥的護理

改良腹部多器官移植手術中有腸腔吻合及封閉包埋供體十二指腸殘端，術后患者常規(guī)留置胃管，胃管放置目的是引流胃液，減輕十二直腸空腸吻合口壓力。一般留置7～10 天，在患者肛門排氣后再留置3～5 天。所以患者營養(yǎng)支持依次由全腸外營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)聯(lián)合空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)，轉(zhuǎn)為經(jīng)口進食輔以空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)。患者術后第1 天開始使用免疫抑制藥物他克莫司和霉酚酸酯，主要通過空腸營養(yǎng)管注入藥物，術后3～5 天腸道功能逐漸恢復，但因腸道吻合口尚未愈合，不宜口服。開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管注入葡萄糖生理鹽水250～500 mL/天。如無腹脹等不良癥狀，術后5～7 天開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管勻速滴入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑500 mL/ 天，術后10 天左右開始經(jīng)口進流食，并逐漸減少腸外營養(yǎng)的供給。所以臨床護理中注意：①空腸營養(yǎng)管要做好醒目標識，固定穩(wěn)妥。②因空腸營養(yǎng)管管腔細小，容易被腸液堵塞，注意用溫開水20mL/天沖管，以防堵管。③在使用免疫抑制藥物時，需充分溶解，注入藥物前后用溫開水20mL 沖管，以防堵管。④經(jīng)空腸營養(yǎng)管注入葡萄糖生理鹽水時，使用營養(yǎng)泵勻速以20mL/h 泵入，注意加溫。并密切注意患者是否腹痛、腹脹、腹瀉。⑤患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉時，注意判斷營養(yǎng)液的溫度、速度是否合適，報告醫(yī)生，再以調(diào)整。本組2例患者在泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液1 天后出現(xiàn)腹瀉，判斷腹瀉不是感染因素引起后，以調(diào)整營養(yǎng)液泵入速度后癥狀可緩解。

2.4 飲食的指導

改良腹部多器官移植的消化道功能恢復，有賴于腸道的功能恢復。術后患者待有肛門排氣后3～5 天拔除胃管，一般術后禁食7～10 天，然后開始以流質(zhì)飲食，未出現(xiàn)腹部不適，3～5 天后再以半流飲食，逐漸過渡到普食。所以在臨床護理中①注意術后床上活動：翻身拍背、四肢活動，促進腸道排氣。②做好患者的指導，早期會出現(xiàn)口干，可給患者以棉簽濕潤嘴唇。③患者在肛門排氣后，通常會有進食的欲望，并有饑餓感，會向護理人員或家屬索要食物，不能理解為什麼這麼長時間不能進食，所以護理人員一定要做好指導、耐心解析，讓患者配合治療，預防消化道瘺。④當患者可進食時，注意交代患者及家屬飲食的注意事項，同時密切觀察進食后腹部體征情況：有無腹痛、腹脹。⑤另外在患者剛開始進食時，可能會出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，需告知患者飲食應少量多餐，食物避免油膩，以流質(zhì)過渡至正常飲食。出現(xiàn)腹瀉要告知醫(yī)務人員，判斷腹瀉的原因，才能做好相應的處理。本組患者有3 例患者進食后出現(xiàn)腹瀉，每天次數(shù)3～4 次，給予留取大便檢查后發(fā)現(xiàn)未見異常，以觀察2 天后癥狀好轉(zhuǎn)。

3 小結

上腹部多器官移植器官功能恢復包括肝臟、胰腺、十二指腸的器官功能恢復，而胃腸道功能的恢復主要通過正常飲食的恢復來了解腸道功能恢復情況。所以在術后做好患者的各引流管的護理，飲食的指導、早期腸內(nèi)營養(yǎng)的支持護理、預防消化道的并發(fā)癥，是提高上腹部多器官移植手術消化道功能恢復的成功的關鍵。