榮曉霞，李宗琴，譚瑛

（四川綿陽四0 四醫(yī)院 運(yùn)營管理科，四川 綿陽）

0 引言

公立醫(yī)院改革目前已進(jìn)入深水區(qū)，本地區(qū)公立醫(yī)院相繼實(shí)施藥品與耗材零差價改革，公立醫(yī)院用于維持日常運(yùn)行的收入來源相應(yīng)減少。在此背景下，醫(yī)院在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，迫切需要提高運(yùn)營效率和效能；效率是通過優(yōu)化醫(yī)院科室的內(nèi)部管理獲得，效能是通過發(fā)展醫(yī)院科室的外部經(jīng)營獲得。醫(yī)院經(jīng)營要擴(kuò)張，要效能，而管理要收斂，要效率，通過高效率實(shí)現(xiàn)高效能，這就是醫(yī)院的運(yùn)營機(jī)制[1]。

1 “藥品與耗材改革”實(shí)施給公立醫(yī)院帶來的變化

1.1 本地區(qū)“藥品與耗材改革”時間

2016 年12 月我省出臺了《四川省推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革實(shí)施方案的通知》(川發(fā)個改價格〔2016 〕580 號)，從 2016 年12月20 日起，本地區(qū)公立醫(yī)院執(zhí)行藥品零差價相關(guān)政策[2]。2018年7 月我省出臺了《四川省發(fā)展和改革委員會等三部門關(guān)于四川省公立醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成的通知》（川發(fā)改價格〔2018〕328號），從2019 年7 月19 日起，本地區(qū)公立醫(yī)院執(zhí)行耗材零差價相關(guān)政策；這是自2015 年開始的全國取消藥品加成的熱潮后，醫(yī)療改革的再度加碼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)告別“以藥（耗材）養(yǎng)醫(yī)”歷史。

1.2 “藥品與耗材改革”前后政策變化

1.2.1 “藥品與耗材改革”前相關(guān)政策

過去，按照相關(guān)政策，公立醫(yī)院在使用藥品時可以按進(jìn)價的15%比例收取加成費(fèi)用，在使用醫(yī)用耗材時可以按進(jìn)價5%-10%不等的比例收取加成費(fèi)用，是醫(yī)院主要資金來源之一。當(dāng)實(shí)施之后，公立醫(yī)院將不再獲取藥品耗材銷售帶來的利潤，但醫(yī)院的開支并沒有減少，這對醫(yī)院是資金產(chǎn)生了無形的壓力。

1.2.2 “藥品與耗材改革”后相關(guān)政策

取消藥品加成后，國家按照“7：2：1”原則進(jìn)行補(bǔ)償。即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品零差價后的合理減收收入的70%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格來給予補(bǔ)償，其中重點(diǎn)偏向大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)，透析、ICU 等涉及特殊群體治療項(xiàng)目；20% 通過財(cái)政補(bǔ)償；10% 通過醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)管理，降低成本自行消化。取消醫(yī)用耗材加成后，國家按照“9：1”原則進(jìn)行補(bǔ)償。即公立醫(yī)院取消耗材加成合理減收收入的 90%，通過調(diào)整577 項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格進(jìn)行補(bǔ)償，其中手術(shù)類項(xiàng)目占559 項(xiàng)；余下的 10%，則通過醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)管理，降低成本自行消化。

1.3 “藥品與耗材改革”對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的影響

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)調(diào)查研究顯示，2017 年四川省397 家公立醫(yī)院執(zhí)行藥品零差價后，對藥品取消加成前(2016 年1 月-11 月) 和藥品取消加成后(2017 年1 月-11 月) 兩年數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析得出，全面執(zhí)行藥品零差價后調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格增收101248.04 萬元，政府補(bǔ)助34315.3 萬元，共135563.34 萬元， 減少收入201710.71元，缺口66147.37 萬元， 該研究顯示執(zhí)行藥品零差價后調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格增加的收入和財(cái)政補(bǔ)助的金額不能彌補(bǔ)取消加成后減少的藥品收入[3]。有此可見，新醫(yī)改模式下藥品零差價實(shí)施對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的巨大影響。然而，2019 年隨后實(shí)施的耗材零差價將會對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)帶來更大的沖擊。

2 新形勢下公立醫(yī)院運(yùn)營管理的幾點(diǎn)思考

2.1 加強(qiáng)醫(yī)療內(nèi)涵品質(zhì)建設(shè)，提升醫(yī)院總體水平

圍繞“做強(qiáng)優(yōu)勢、發(fā)展特色、扶持一般”的原則，科學(xué)制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，利用DRGs 等管理工具，對科室病種的結(jié)構(gòu)、難度、三四級手術(shù)比例等進(jìn)行全面分析，結(jié)合各專業(yè)目前的現(xiàn)狀和未來發(fā)展的目標(biāo)，確定各專業(yè)及醫(yī)生的主攻方向。本著“院有重點(diǎn)，科有特色，人有專長”的建設(shè)思路，選擇在本地區(qū)、本省乃至全國范圍內(nèi)較有影響的病種及學(xué)科，走差異化發(fā)展路線，打造具有特色的診療中心，進(jìn)一步提升醫(yī)院、專業(yè)的整體水平，擴(kuò)大醫(yī)院核心競爭力[4]。

2.2 優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提升運(yùn)營效能

2016 年取消藥品加成后調(diào)整了大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)，透析、ICU 等涉及特殊群體治療項(xiàng)目。2019 年取消醫(yī)用耗材加成后共調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目577 項(xiàng)，包括中醫(yī)、病理、精神、康復(fù)、手術(shù)等體現(xiàn)勞動價值的項(xiàng)目，其中手術(shù)類項(xiàng)目559 項(xiàng)，平均調(diào)整幅度控制在20%左右。由此可見，治療項(xiàng)目的開展是醫(yī)院非藥耗收入的重要來源之一，手術(shù)的量和手術(shù)技術(shù)難易程度是醫(yī)院下一步主功的方向，醫(yī)院勢必要進(jìn)一步提高業(yè)務(wù)能力，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，增加非藥耗收入，提升運(yùn)營效能，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值。

2.3 利用DRG 進(jìn)行成本核算，進(jìn)一步加強(qiáng)成本管理

隨著醫(yī)保支付方式的改變，藥品與耗材的改革，公立醫(yī)院從此邁入了“成本時代”。醫(yī)院要想效益優(yōu)化，必須進(jìn)行成本核算，醫(yī)院健全成本核算相關(guān)制度，并在醫(yī)院文化建設(shè)中充分體現(xiàn)成本管控的重要性；財(cái)務(wù)部門調(diào)整績效方案，將科室成本與績效緊密連接；科室建立成本管控相關(guān)獎懲規(guī)定，將考核結(jié)果與個人的績效掛鉤，讓成本觀念深入全院每一位職工的頭腦中；由具備醫(yī)學(xué)背景且對分析對象充分了解的人員負(fù)責(zé)成本項(xiàng)目的核算工作，實(shí)時監(jiān)測成本項(xiàng)目，將異常結(jié)果及時反饋給相關(guān)專業(yè)及專業(yè)負(fù)責(zé)人。通過DRG 管理工具的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)全過程的成本管理，找到盈虧的平衡點(diǎn)，有效的指導(dǎo)科室如何達(dá)到成本管理目標(biāo)，真正實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合。

2.4 藥品耗材物流化，提升醫(yī)務(wù)水平、降低醫(yī)療成本

“藥品耗材零差價”后在醫(yī)院更多的體現(xiàn)了它們的公益性，而不再產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)價值。在這樣的背景下，公立醫(yī)院可以嘗試通過與第三方社會化資源合作，采取SPD 物流模式、藥品耗材托管模式、第三方物流模式等合作方式，對其流轉(zhuǎn)過程、數(shù)量、存貨量進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。采用科學(xué)先進(jìn)的物流運(yùn)營模式，解決庫存積壓帶來的損失，讓醫(yī)院有更多的時間和精力用于提升醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者的供贏。

2.5 做好科室運(yùn)營分析，助力實(shí)施精細(xì)化管理，提高運(yùn)營效率

醫(yī)院是由不同的科室構(gòu)成，各自有其相應(yīng)疾病構(gòu)成特點(diǎn)和專業(yè)發(fā)展的階段，醫(yī)院需要做精細(xì)化分析、合理分解配置。用精確的數(shù)據(jù)來分析指導(dǎo)工作，從數(shù)據(jù)中縱觀全局、判斷趨勢、查找問題。按月、季度、年度對醫(yī)院各專業(yè)通過比較分析法與同期數(shù)據(jù)、同行業(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，找到差距，擬定下一步發(fā)展方向；通過結(jié)構(gòu)分析法分析科室收入結(jié)構(gòu)、疾病收治的權(quán)重，了解科室收入結(jié)構(gòu)的明細(xì)以及核心業(yè)務(wù)的具體情況，幫助和指導(dǎo)科室提升核心競爭力；通過因素分析法，幫助科室找到差異形成的原因，從而針對原因進(jìn)行有效的改進(jìn)；通過本量利分析法，對科室加強(qiáng)業(yè)務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)價格、成本、結(jié)余等數(shù)據(jù)建立數(shù)學(xué)模型，計(jì)算項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的保本點(diǎn)、保本額，為科室設(shè)備購置的可行性、科室運(yùn)營決策提供有用 信息[5]。通過對各學(xué)科的深度分析調(diào)查，把學(xué)科迫切需要醫(yī)院協(xié)助及解決的問題帶到醫(yī)院管理層，向醫(yī)院提供有價值的信息，做好科室與醫(yī)院之間的橋梁，全面提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，從而提高醫(yī)院運(yùn)營效率。

3 結(jié)束語

總之，在醫(yī)療改革快速推進(jìn)的今天，公立醫(yī)院需要積極發(fā)揮“藥品耗材零差價”的公益效應(yīng)，同時健全成本核算相關(guān)制度，加強(qiáng)成本管控；利用DRG 等管理工具，分析科室運(yùn)營效率，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提升科室核心競爭力；嘗試新的藥耗流轉(zhuǎn)模式，降低醫(yī)療成本，助力醫(yī)院精細(xì)化管理，最終促進(jìn)醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。