薛笑笑，張偉

（西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，陜西 西安）

1 病案介紹

頭痛是以患者自覺頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證，頭痛發(fā)病率高，易反復(fù)發(fā)作，既是一個獨(dú)立的疾病 ，也可是多種急慢性疾病的一種臨床癥狀。原發(fā)性頭痛主要分為偏頭痛、緊張性頭痛、叢集樣頭痛及其他原發(fā)性頭痛等[1]。東漢·張仲景《傷寒雜病論》中共有24 條頭痛相關(guān)論述，在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上對頭痛的病因、病機(jī)、證治做了系統(tǒng)的論述，常見12 個方證包括麻黃湯方證、桂枝湯方證、承氣湯方證、四逆湯方證、十棗湯方證、小柴胡湯方證、吳茱萸湯方證、五苓散、百合地黃湯方證、文蛤湯方證、竹葉湯方證、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證。由此可見水飲停聚引起的頭痛自古有之，而且后世學(xué)者也對該種類型進(jìn)行了闡述[2]，但臨床報道鮮有。筆者在臨床跟師過程中確實(shí)發(fā)現(xiàn)氣虛水停型頭痛較為常見，老師以通竅辨病結(jié)合辨證論治為法治療原發(fā)性頭痛，常以五苓散或五苓散去桂枝加芍藥為底方，氣虛甚者加補(bǔ)中益氣湯，凡頭痛患者皆用頭痛五藥（蔓荊子、藁本、白芷、羌活、荊芥），效如桴鼓，現(xiàn)選取一例典型病例報道如下。

2 病案介紹

秦某某，女，30 歲，2019 年12 月28 日初診。主訴：發(fā)作性頭痛7 天。頭痛癥見：頭痛，顳部、前額部疼痛，呈悶痛，VAS 評分為7 分，中午痛甚，夜間緩解。一般癥見：神志清，精神一般，無口干，無口苦，無胃脹，無胃痛，納眠可，二便正常，飲多尿多。月經(jīng)：色、質(zhì)、量正常，無痛經(jīng)。舌脈：舌淡紅，苔薄白，齒痕，雙脈沉弱。診斷：緊張性頭痛。辨證：氣虛水停證。處方：五苓散去桂枝加芍藥合補(bǔ)中益氣湯加減。藥方：炙黃芪60g，黨參15g，生白術(shù)30g，炙甘草15g，當(dāng)歸12g，陳皮30g，升麻6g，生柴胡12g，炭姜15g，蔓荊子15g，荊芥15g，羌活15g，藁本15g，白芷15g，葛根15g，豬苓18g，鹽澤瀉24g，赤芍15g，茯苓18g。7 劑，水煎服，日一劑。

2020 年1 月6 日二診：自訴上藥2 付后，前額頭痛未發(fā)作，昨日至今未服中藥，左側(cè)顳部稍疼痛，VAS 評分為3 分，飲多尿多好轉(zhuǎn)，納眠可，二便正常。舌淡紅，苔白膩，齒痕。脈沉無力。調(diào)整用量，處方：五苓散去桂枝加芍藥合補(bǔ)中益氣湯加減。藥方：炙黃芪60g，黨參15g，生白術(shù)30g，炙甘草15g，當(dāng)歸12g，陳皮30g，升麻6g，生柴胡12g，炭姜15g，大棗15g，蔓荊子15g，荊芥15g，羌活15g，藁本15g，白芷15g，葛根15g，豬苓18g，鹽澤瀉24g，赤芍15g，茯苓15g。7 劑，水煎服，日一劑。繼服中藥。

2020 年1 月13 日三診：自訴1 月7 號左側(cè)眉棱骨疼痛，VAS評分為1 分，1 月12 日再次出現(xiàn)左側(cè)眉棱骨疼痛，VAS 評分為3分，持續(xù)7-8 小時，休息后好轉(zhuǎn)，仍有顛頂部偏右悶痛，較前整體緩解，納眠可，二便正常。舌淡紅，苔薄白，齒痕。脈沉稍有力。調(diào)整中藥用量，并加生地黃，處方：五苓散去桂枝加芍藥合補(bǔ)中益氣湯。藥方：炙黃芪90g，黨參15g，生白術(shù)30g，炙甘草15g，當(dāng)歸18g，陳皮30g，升麻6g，生柴胡12g，炭姜15g，大棗15g，蔓荊子15g，荊芥15g，羌活15g，藁本15g，白芷15g，葛根15g，豬苓18g，鹽澤瀉24g，赤芍15g，茯苓15g，生地黃60g。7 劑，水煎服，日一劑。繼服中藥。

2020 年1 月20 日四診：自訴左側(cè)眉棱骨未疼痛，僅有按壓痛，按壓后疼痛一下午，VAS 評分為4 分，休息后疼痛消失。納眠可，二便正常。舌脈同前，效不更方，處方：五苓散去桂枝加芍藥合補(bǔ)中益氣湯加減。藥方：炙黃芪90g，黨參15g，生白術(shù)30g，炙甘草15g，當(dāng)歸18g，陳皮30g，升麻6g，生柴胡12g，炭姜15g，大棗15g，蔓荊子15g，荊芥15g，羌活15g，藁本15g，白芷15g，葛根15g，豬苓18g，鹽澤瀉24g，赤芍15g，茯苓15g，生地黃60g。7 劑，水煎服，日一劑。繼服中藥。服上方7 付后，續(xù)黃芪四君子湯代茶飲，以鞏固療效，處方：炙黃芪60g，炙甘草60g，茯苓60g，白術(shù)60g，黨參60g。6 劑，代茶飲，溫服。囑患者停藥后，暢情志，適勞逸，規(guī)律作息。

3 分析討論

辨病論治是治療疾病的普遍性，辨證論治則是突出疾病治療的個體差異性，二者結(jié)合則為精準(zhǔn)辨證的核心原則。通竅辨病是以祛風(fēng)通竅為法，氣行則邪無處依附，通竅則邪有去處，且“補(bǔ)其不足而瀉其有余”更強(qiáng)調(diào)根據(jù)正邪的配比來確定組方的劑量配比，才能在臨床治療上審證求本，藥到病除。

3.1 病機(jī)治法

氣機(jī)條暢，升降出入有序，則內(nèi)邪代謝有序，失于調(diào)攝，則易脾失健運(yùn)，水液停聚而致內(nèi)邪阻竅，故發(fā)為頭痛，并見飲多尿多。反之，水液內(nèi)停也會加重氣虛，水聚越重而頭痛越重，進(jìn)而累及脾虛更甚。脾胃為氣血生化之源，脾虛則生化乏源，脾虛久之，易致氣血不足，則無力率血以行，則脈象沉無力，齒痕舌。因此，該病為氣虛水停型頭痛，證屬虛實(shí)夾雜，單純祛邪恐傷正氣，單純益氣又恐祛邪不足，故宜扶正祛邪兼顧，治療以健脾益氣、祛水通竅為法，組方以五苓散去桂枝加芍藥合補(bǔ)中益氣湯合頭痛五藥。

3.2 組方配伍

五苓散出自《傷寒論》[3]，方中茯苓、白術(shù)可健脾利水，豬苓、澤瀉為利尿藥，四藥合用重在逐內(nèi)飲，具有健脾利水滲濕之功。該方被認(rèn)為是調(diào)節(jié)人體水液分布異常的基本方，適用于所有機(jī)體水液代謝失常的病證[4]。筆者老師研究發(fā)現(xiàn)桂枝調(diào)氣分之氣，而芍藥調(diào)榮分之氣，臨癥時五苓散去桂枝加芍藥則用于水邪停聚于榮分，該患者脈沉無力提示水邪停聚于榮分，榮氣不足，故去桂枝加芍藥更為合適。而且本方略加變通，或與其他方劑合用，可適用于各種原因引起的水液代謝異常。補(bǔ)中益氣湯出自金·李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》[5]，全方以補(bǔ)藥為主，佐以升陽理氣之品，其中炙黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾氣，當(dāng)歸和血，柴胡、升麻升陽舉陷，陳皮散甘藥之滯，藥簡功專。據(jù)研究，補(bǔ)中益氣湯作用點(diǎn)有，心、肝、脾、肺、胃、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等，可以增強(qiáng)免疫，提高紅、白細(xì)胞、抑制和殺傷癌細(xì)胞，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動等[6]。因此對于具有氣虛特征的臨床各科的多種疾病，均可用補(bǔ)中益氣湯來治療。通竅法包括祛風(fēng)通竅、化濕通竅、益氣通竅、行氣通竅、化瘀通竅、豁痰通竅、滋陰通竅[7]，于頭痛則選用祛風(fēng)通竅之法，以蔓荊子、白芷、羌活、藁本、荊芥五藥為固定用方，且可兼顧太陽頭痛之羌活、厥陰頭痛之藁本、陽明頭痛之白芷[8]，再加蔓荊子、荊芥疏散風(fēng)熱、祛風(fēng)止痛的功效[9]，配以辨證論治，標(biāo)本同治，精準(zhǔn)辨證，故而四診即愈。

3.3 量效關(guān)系

針有深淺，藥有量效，不同劑量的效果亦不同，故謂經(jīng)方者為“本草石之寒溫，量疾病之淺深”?！傲俊奔葹楹饬?，又為劑量，既要衡量正邪之態(tài)勢、力量比較，又要以此來確定合方的配比及藥物的劑量。該患者脈沉無力，認(rèn)為氣虛較水停為甚，故用大劑量炙黃芪90g 突出補(bǔ)中益氣的作用，益氣行水。三診又加生地黃60g，筆者老師認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，凡虛之處當(dāng)由滋陰之藥填之，可防內(nèi)邪再生之弊。

4 小結(jié)

頭痛是臨床上常見的自覺癥狀，可單獨(dú)為病，亦可以出現(xiàn)于多種急、慢性疾病之中，為全科及基層社區(qū)中心面臨的常見問題。頭痛證雖然繁多，凡證當(dāng)辨病與辨證結(jié)合，先分虛實(shí)，明辨標(biāo)本，精準(zhǔn)辨證，合方適宜，藥證得當(dāng)，方可有的放矢[10]。該患者的病機(jī)關(guān)鍵在于脾虛而至水液停聚而致內(nèi)邪阻竅，故以扶正祛邪為要，并輔以頭痛五藥兼以祛風(fēng)通竅，標(biāo)本兼治。氣機(jī)條暢，升降出入有序，邪無所湊，則頭痛得愈，效如桴鼓。本案探討了通竅辨病結(jié)合八綱辨證在治療原發(fā)性頭痛中的診療新思路的可行性，具有推廣意義。