馬堅文，孔文霞

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽）

0 引言

二十一世紀的中國在快速發(fā)展，國人的生活節(jié)奏也在加快，精神壓力倍增，與情志相關(guān)的疾病也日益增多，氣郁痰阻型胃食管反流性疾病即由情志所致疾病之一。西醫(yī)在治療該類疾病時往往不是非常注重情志的調(diào)攝，單純予以抑酸護胃或促進胃腸動力藥物，有一定的臨床療效，但容易復(fù)發(fā)，病人生活質(zhì)量并未得到根本的改善。而恩師在長期的臨床工作中，結(jié)合自己多年來中西醫(yī)治療胃食管反流性疾病的經(jīng)驗，運用中醫(yī)藥的治療手段，注重情志調(diào)節(jié)與飲食調(diào)攝，辨病與辨證論治相結(jié)合，療效顯著。

1 行氣化痰、降氣和胃為治療原則

胃食管反流病在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“吐酸”、“嘈雜”、“梅核氣”、“反胃”、“食管癉”等疾病范疇?；静C為胃失和降，胃氣上逆。病位在食管及胃，與肝、脾、膽等臟腑相關(guān)。肝膽疏泄失常、脾胃運化失司、胃失和降、胃氣上逆，上犯食管，因此形成本病的一系列臨床表現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則苦，胃氣逆則嘔”指出本病與脾胃的升降及肝膽的疏泄功能相關(guān)。脾胃升降及肝膽疏泄功能失常，又可導(dǎo)致瘀血、水濕、痰飲等病理因素的產(chǎn)生，《丹溪心法·嘈雜》曰：“嘈雜，是痰因火動，治痰為先”，指出本病與病理產(chǎn)物痰飲有關(guān)。孔文霞教授認為女性由于先天秉性，氣郁者尤為多見。氣郁則水滯，引起機體津液輸布、排泄的障礙，水濕痰飲等病理產(chǎn)物隨之而生，出現(xiàn)反酸、燒心、胃脹、呃逆、咽喉異物感、吞之不下、吐之不出等一系列痰飲停留咽喉、食管的臨床表現(xiàn)?！夺t(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·金匱要略注》卷23：“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得于七情郁氣，凝涎而生?！敝赋霰静〉南嚓P(guān)臨床表現(xiàn)及病因。恩師常言：“治病猶如帶兵打仗，惟有知己知彼，方能百戰(zhàn)不怠?！惫识鲙熤尾?，必先明確疾病病因及病機，辨證論治，在辨證氣郁痰阻型后，以調(diào)氣行氣為主，兼以化痰、健脾、和胃、利咽之法，采用行氣化痰、降氣和胃的治療原則。

2 半夏厚樸湯合黃連溫膽湯為基礎(chǔ)方

孔文霞教授認為氣能行水，氣行則水行，治氣即是治水，水得治則痰無以生，若水濕不得其治則痰濕生，終為氣郁痰阻之證，是故投之半夏厚樸湯以行氣化痰降逆和胃；若痰濕日久或久不得其治則易化熱，故合之黃連溫膽湯加減以防止痰熱之發(fā)生，兩方合用，標(biāo)本兼治，臨床療效頗佳。方藥組成：法半夏、厚樸、紫蘇、茯苓、炒白術(shù)、生姜、黃連、竹茹、枳實、陳皮、佛手、香櫞、海螵蛸、白及、玄參、桔梗、甘草。方中法半夏辛溫化痰、降逆和胃；厚樸下氣除痞，兼可行氣化痰；紫蘇行氣寬中、可助法半夏、厚樸宣通郁結(jié)；三藥合用，充分體現(xiàn)了方中行氣之意。脾胃為后天之本，能夠運化水液，故用茯苓、炒白術(shù)甘淡滲濕、健脾益氣，可杜絕生痰之源；生姜降逆和胃止嘔；陳皮理氣行滯、燥濕化痰；佛手、香櫞行氣解郁、理氣和胃、燥濕化痰，可加強全方的行氣化痰、降逆和胃之功；海螵蛸制酸止痛，為治療反酸、燒心之常用藥物，現(xiàn)代藥理研究表明，貝類藥物含有碳酸鈣，能有效地中和胃酸，改善胃內(nèi)容物PH，降低胃蛋白酶活性，促進潰瘍面愈合[1]；白及收斂生肌，兼有制酸之功，現(xiàn)代研究表明白及多糖可通過下調(diào)JNK、P38 MAPK 基因和蛋白表達，進而抑制促炎因子IL-1β、TNF-α 及IL-6 異常分泌，減輕炎性級聯(lián)放大反應(yīng)而發(fā)揮保護胃黏膜組織及其功能的作用[2]；黃連清熱、燥濕、竹茹清熱化痰、和胃止嘔，枳實苦泄辛散，微寒，擅于破氣、化痰、除痞，行氣、化痰之力均較強，對痰濁阻塞氣機之胃脹尤為適合；玄參、桔梗解毒散結(jié)、宣肺利咽，且玄參具有滋陰生津之功效，配合黃連、竹茹、枳實等寒涼藥物可避免辛溫太過而耗傷津液之弊；甘草健脾益氣，清熱化痰，兼調(diào)和諸藥。全方謹守氣郁痰阻之病因病機，結(jié)構(gòu)嚴謹，以行氣理氣為主，兼有化痰、健脾、降逆、清熱、利咽等，寒熱并用以平調(diào)陰陽，標(biāo)本并治，具有行氣化痰、降逆和胃的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明半夏厚樸湯具有鎮(zhèn)嘔止吐、增進腸道功能、鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁等多種藥理作用[3]。黃連溫膽湯能夠減輕胃鏡下黏膜充血、水腫糜爛、出血點及組織病理學(xué)炎癥的損害，影響細胞因子IL-8[4]。

3 典型醫(yī)案

陳某，女，46 歲，2018 年4 月10 號初診，主訴：反復(fù)反酸、燒心、咽喉異物感2 年。胃鏡示：膽汁反流；糜爛性胃炎；反流性食管炎?；颊咂剿匦郧榧痹暌着?，咽喉異物感隨情志變化而加重或減輕，伴反酸、燒心，伴呃逆、胃脹，伴口苦、納差，二便正常。舌邊紅，苔黃膩，脈弦數(shù)?；颊咴啻尉驮\于西醫(yī)，因療效不理想而尋求中醫(yī)治療?？孜南冀淌谡J為此為情志所傷，肝郁氣滯，橫逆乘脾，脾失健運，水濕內(nèi)生，蘊而成痰，結(jié)合癥狀及舌脈特征，辨為氣郁痰阻證，予以半夏厚樸湯合黃連溫膽湯加減，藥物組成：法半夏15g，厚樸15g，紫蘇15g，茯苓25g，炒白術(shù)15g，生姜10g，黃連6g，竹茹15g，枳實25g，陳皮10g，佛手15g，香櫞15g，海螵蛸25g，白及6g，玄參20g，桔梗15g，甘草6g。2 劑3 日，每日三次，每次200mL。4 劑后患者反酸、燒心、咽喉異物感明顯減輕，飲食較前好轉(zhuǎn)，仍有呃逆、胃脹、口苦等不適。遂加威靈仙10g，萊菔子25g，改黃連為8g 續(xù)服4 劑后反酸、燒心、咽喉異物感基本消失，口不苦，偶有呃逆，腹脹明顯減輕，再服二診方4 劑，患者癥狀基本消失。囑患者調(diào)暢情志及清淡飲食，在上述方基礎(chǔ)上微調(diào)共治療2 月，隨訪1 年未再復(fù)發(fā)。

4 總結(jié)

胃食管反流病的病因及證型較為復(fù)雜，孔文霞教授治療該疾病無非以下三點。第一，辨病與辨證論治相結(jié)合。通常胃食管反流病以氣郁痰阻、肝胃郁熱、肝胃不和等證型較為常見，較為少見的還有脾胃虛弱、脾胃濕熱、中虛氣逆、寒熱錯雜等證型。故恩師常告誡學(xué)生：“治病難就難在診斷，惟有診斷明確，才能藥到病除。”第二，肝脾同治。肝主疏泄，脾主運化，二者病變相互影響。肝失疏泄可影響脾胃運化功能，出現(xiàn)肝脾不調(diào)癥候；反之，脾失健運也可影響肝臟疏泄功能，出現(xiàn)“土壅木郁”之證；還可出現(xiàn)肝郁乘脾等癥候，故孔文霞教授認為治療該病應(yīng)當(dāng)肝脾同治。治肝上，以調(diào)暢患者情志為主，藥物治療為輔。藥物治療上，孔文霞教授首先解決的是患者感到最不舒適的癥狀，患者疼痛減輕，進而信任醫(yī)生，也能增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，這也是一種調(diào)節(jié)患者情志的方式之一；情志調(diào)節(jié)上，恩師會親自疏導(dǎo)患者，藥物調(diào)節(jié)是一方面，只能管一時，更重要的是自己要學(xué)會調(diào)節(jié)心情。這也與美國紐約的薩拉納克湖畔特魯多醫(yī)生墓志銘上的“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”的思想理念有著異曲同工之妙?！督饏T要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！敝纹⑸?，一方面恩師認為治脾可預(yù)防肝病傳變，防止疾病進一步發(fā)展，體現(xiàn)治未病中未病先防的思想。另一方面，恩師認為脾胃病“三分靠治，七分靠養(yǎng)”，因此飲食的調(diào)攝對疾病的治療也很重要。飲食應(yīng)當(dāng)清淡為主，避免進食辛辣、油膩、酸甜、生冷硬之品；避免進食淀粉含量高的土豆、藕、芋頭等不易消化之品；避免飲酒損傷脾胃；注意飲食衛(wèi)生，規(guī)律飲食，不能沒有節(jié)制；一般治療兩月，癥狀完全消失后，也要繼續(xù)調(diào)攝飲食半年。第三，適當(dāng)鍛煉身體，增強抵抗力。惟有如此，方能“正氣存內(nèi)，邪不可干。”