何沐霖，莫亞

（成都中醫(yī)藥大學，四川 成都）

0 引言

干眼癥即角結(jié)膜干燥癥，是各種因素導(dǎo)致淚液減少從而導(dǎo)致眼部不適出現(xiàn)眼部干燥、有異物感、燒灼感、瘙癢、畏光、視物模糊、視疲勞等癥狀[1]。干眼患病率逐年上升[2-3]，給患者生活帶來許多煩惱[4]?，F(xiàn)干眼已成為公共健康關(guān)注的問題。現(xiàn)代研究認為干眼癥的發(fā)生機制與炎性因子、細胞凋亡、神經(jīng)調(diào)節(jié)、多種免疫細胞、性激素分泌失調(diào)密切相關(guān)[5]。中醫(yī)將干眼歸屬于“神水將枯”的病癥[6]。筆者依據(jù)五輪學說及現(xiàn)代解剖與傳統(tǒng)臟腑，認為干眼治療需從補益肝腎著手。因次此，筆者依據(jù)五輪學說，從中醫(yī)理論探討干眼的病機，結(jié)合肝腎同補法在干眼中運用，對干眼有更深入、更全面的認識，從而更有效指導(dǎo)臨床治療。

1 輪臟學說

1.1 輪臟學說學說的來源

《靈樞》曰“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束”。首先闡述了眼的各個部位與臟腑之間的關(guān)系，也是最早提及“五輪”與臟腑相關(guān)的古籍?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載目、眼、眶、內(nèi)眥、外眥、白眼、黑眼、瞳子、目系等名詞。說明對眼的解剖有較深的認識?，F(xiàn)代眼解剖結(jié)構(gòu)認為“肉輪指上下眼瞼，屬于脾；血輪為目的內(nèi)眥與外眥，屬于心；氣輪為白睛，屬于肺；風輪為黑睛，屬于肝；水輪為瞳仁，屬于腎。五輪與五臟相對應(yīng)，某臟腑出現(xiàn)病變時，相對應(yīng)的眼輪將出現(xiàn)病變癥狀。因此反過來說眼部輪位的病變部位也可評估內(nèi)在臟腑的病變。

1.2 輪臟學說與干眼的關(guān)系

有學者提出晶狀體屬腎，玻璃體屬肺，房水屬膽，虹膜屬風輪，屬肝。睫狀韌帶、睫狀體應(yīng)屬肝[7]。五輪學說輪為標，臟為本。干眼屬于“神水將枯”、“神水枯瘁”，干眼的發(fā)病基礎(chǔ)源于陰血虧虛，其氣血津液虧損，陰精耗傷是其主要病機，目失濡養(yǎng)的是發(fā)病關(guān)鍵?；谖遢唽W說，干眼主要與肝腎二臟相關(guān)。干眼輪臟與風輪—肝，水輪—腎最為密切[8]。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，氣行則血行，氣行則津行，肝氣條達則目氣血通暢，眼的功能才能得到正常發(fā)揮?！案螝馔ㄓ谀?，肝和則目能辨五色矣”，故干眼發(fā)生與肝密切相關(guān)。腎藏精，腎精足方能滋養(yǎng)目精。腎為一身陰陽一根本，氣血之根源，五輪皆需腎之滋養(yǎng)。腎主津液，腎精腎氣盛則津液源源不斷的送至目，使得目精得以充養(yǎng)。肝腎同源，互滋互補，肝腎虧虛，則精血不足，津血運行不暢，津液不滋，從而導(dǎo)致干眼發(fā)生。

2 干眼的病因病機

2.1 干眼的病因

干眼癥又稱“白澀病”。中醫(yī)學認為干眼的病因為外感邪起（風、燥、濕、火邪），內(nèi)傷（飲食失宜、勞逸過度、情志過激、臟腑虧虛等）[9]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“燥勝則干”，可見干眼與外邪（燥邪）致病密切相關(guān)?！镀⑽刚摗吩疲骸皟?nèi)傷脾胃百病由生”又曰“脾胃虛弱則九竅不通”，飲食不當最易傷及脾胃，脾胃虛弱則眼竅閉塞，氣血不暢，出現(xiàn)干眼?？梢婏嬍呈б伺c干眼發(fā)生聯(lián)系密切?！肚Ы鹨健吩啤耙騽谡敖咭?，過慮多思，耽酒恣燥之人，不忌房事，致傷神水，目必有此癥。”《素問，宣明五氣》：“久視傷血……是謂五勞所傷?！笨梢娺^度用眼導(dǎo)致目血虧虛，目失濡養(yǎng)?！夺t(yī)學入門》：“讀書針刺過度而痛者，名曰肝勞”，研究表明過度用眼也是干眼的病因之一[10]。

2.2 干眼的病機

目前對于干眼病機認識各一家大同小異，認為其病機為氣血津液虧虛，而使陰津耗損，不能上榮于目[11-14]?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“肝受血而能視，足受血而能步條調(diào)達，氣、血、津運行正常，氣載津血上養(yǎng)于目，目方能司其功能。肝藏血營養(yǎng)血脈，若肝血不足，水精虧虛，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)；目睛滋潤光澤，不僅僅只依賴于肝氣之調(diào)和，肝血之充養(yǎng)，還依靠于腎氣的鼓舞、腎精的充沛。腎藏精，精足方能上滋于目。腎為生命之根，陰陽之源，水火之宅，臟腑之根本，五輪皆需腎之滋養(yǎng)。腎精化腎氣（即元氣），元氣具有推動和調(diào)節(jié)人體的生長發(fā)育、生殖及各臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅生理活動的作用[15]?！秾徱暚幒吩唬骸罢婢撸讼群蠖煸獨馑?，先起于腎……而后及乎瞳神也。”五臟六腑之精氣滋養(yǎng)目依賴于腎的氣化。腎主津液，腎精腎氣充足則精血方能源源不斷的上注于目，目精方能充養(yǎng)。肝腎精血同源，互相滋沖，肝腎虧損則精血虧虛，津血不滋于目，從而誘發(fā)干眼。

3 肝腎同補法在干眼中的運用

干眼病因繁多、病機多端，涉及臟腑氣血津液，屬于“本虛標實”之證，本虛以肝腎虧虛為主，標實乃因虛致實。

3.1 肝腎同補法治療干眼的理論

《內(nèi)經(jīng)》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。正氣虧虛是干眼發(fā)生的始因，其虛以肝腎虧虛為主。肝被視為濡養(yǎng)雙目的主要器官，目為肝之竅，淚為肝之外液，肝腎同源，二者虧虛，則淚液化生無源，五臟陰精不能滋養(yǎng)；腎為水臟，內(nèi)含陰陽，主藏主津，肝為剛臟，內(nèi)蘊相火，主動主升，若陰不制陽，水不涵木，肝失疏泄，氣機不暢，津液輸布失常[16]，目精失養(yǎng)，進而導(dǎo)致“神水干枯”之癥。干眼在不同時期都存在陰液虧虛的表現(xiàn)，或血虛為主，或津液虛弱為主，或津血兩虛。治療上需肝腎同補，陰陽兼顧，同時補益脾、肺，使津液生化、輸布正常。

3.2 肝腎同補法在臨床及實驗干預(yù)干眼的研究

六位地黃湯具有肝腎同補的作用。研究表明六味地黃丸加味可以改善圍絕經(jīng)期干眼癥患者眼部癥狀、延長BUT、促進淚液分泌[17]。杞菊地黃丸由六味地黃丸加減而來，研究表明杞菊地黃丸聯(lián)合直流電離子導(dǎo)入香丹注射液能有效延長圍絕經(jīng)期干眼患者BUT，促進淚液分泌，促進角膜上皮修復(fù)及減輕主觀癥狀[18]。杞菊地黃丸還能提高白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的療效[19]。杞菊地黃丸還可以改善瞼板腺功能障礙性干眼癥臨床癥狀，提高臨床療效[20]。杞菊地黃丸還可以改善不同角膜屈光手術(shù)后的干眼癥狀及提高臨床療效。加味駐景丸由菟絲子、楮實子、枸杞子、茺蔚子、五味子、丹參、木瓜、青皮，山茱萸等組成。菟絲子補腎陽、楮實子滋腎陰，均歸肝、腎經(jīng)，陰陽雙補，以益精明目，共為君藥；枸杞子補肝腎、養(yǎng)肝血以明目，歸肝、腎經(jīng)，茺蔚子益肝陰、行氣血以明目，歸肝、心包經(jīng)，丹參活血通絡(luò)，祛瘀生新，和血明目，歸肝、心、心包經(jīng)，三味共為臣藥；五味子益氣生津，固精明目，歸腎、心、肺經(jīng)；木瓜歸肝、脾經(jīng)，青皮歸肝、膽、胃經(jīng)，舒筋活絡(luò)，調(diào)肝明目，通利玄府；諸藥合用共起肝腎同補，益精明目的作用。

綜上所述，干眼屬于中醫(yī)“神水將枯”范疇。五輪與五臟相對應(yīng)，某臟腑出現(xiàn)病變時，相對應(yīng)的眼輪將出現(xiàn)病變癥狀?；谖遢唽W說，干眼主要與肝腎二臟相關(guān)。干眼癥病因以外感內(nèi)傷，內(nèi)傷以飲食、勞逸、情志、臟腑虧虛、用眼過度導(dǎo)致；其主要病機為肝腎虧虛，精血不足，津液失布；在治療上需肝腎同補，兼顧脾肺。目前地黃丸類加減可以多途徑、多靶點促進淚液分泌，改善干眼癥狀。我們抓住干眼的病機，從肝腎虧虛進一步探討干眼的治療。一方面為中醫(yī)治療肝腎提供了新思路和方法，另一方面也拓寬了中醫(yī)眼科理論。對于干眼的治療應(yīng)結(jié)合患者實際病情，依據(jù)整體觀念、辨證論治的原則下，結(jié)合中醫(yī)藥現(xiàn)代研究進行選方用藥，以提高臨床療效率。