劉曉梅，馬 麗，董 蘭

失血性休克是各種創(chuàng)傷及大出血致死的主要原因之一，因此失血性休克后液體治療至關(guān)重要。臨床上液體治療方案及血流動力學(xué)監(jiān)測指標眾多，如何正確選擇液體治療方案及監(jiān)測指標，提供準確可靠的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)精準的液體治療，是保證患者血流動力學(xué)平穩(wěn)、減少術(shù)后并發(fā)癥及致死率的重要手段。本研究將壓力記錄分析法(pressure recording analytical method，PRAM)應(yīng)用于失血性休克兔目標導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy,GDFT),并與傳統(tǒng)液體治療方案相比較，旨在探討兩種液體治療方案的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 實驗動物及分組 選取成年健康新西蘭兔40只，體質(zhì)量(3.2±0.7)kg，由解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心實驗室提供，雌雄不拘，雌兔未孕。隨機分成試驗組(G組)和對照組(C組)，每組20只。兩組體重和性別均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 失血性休克兔動物模型的制作 動物稱重后，室溫18～22 ℃，經(jīng)兔耳緣靜脈給予2%戊巴比妥鈉(30 mg/kg)靜脈注射麻醉，仰臥位固定。將3個電極分別插入兔的前肢及右后肢的皮下，監(jiān)測心電圖(ECG)和心率(HR)。經(jīng)口氣管插管(5號)，連接Evita4呼吸機(德國Dr?ger公司產(chǎn)品)，呼吸頻率30次/min，吸入氧濃度(Fio2)40%。分離一側(cè)頸總動脈和頸內(nèi)靜脈，G組頸總動脈置管連接MostCare監(jiān)護儀，C組頸總動脈置管連接Intellivue MP50多功能監(jiān)護儀(Philips公司，荷蘭)。兩組均于頸內(nèi)靜脈置入5F中心靜脈導(dǎo)管用于液體治療。注射肝素10 mg/kg以防凝血。分離一側(cè)股動脈并置管，用以放血造模及采集動脈血行血氣分析(Chemix-180全自動血液生化分析儀)。經(jīng)股動脈放血，10 min內(nèi)使有創(chuàng)平均動脈壓(MAP)下降至40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，通過少量放血或輸血使MAP維持在40 mmHg穩(wěn)定60 min，休克模型建立成功。

1.3 血流動力學(xué)指標監(jiān)測 造模成功后，G組連接Mostcare監(jiān)護儀監(jiān)測MAP、ECG、脈搏氧飽和度(SPO2)、每搏量(SV)、心指數(shù)(CI)、每搏指數(shù)(SVI)、每搏量變異(SVV)等指標。C組采用Intellivue MP50多功能監(jiān)護儀(Philips公司，荷蘭)監(jiān)測MAP、中心靜脈壓(CVP)、ECG、SPO2。

1.4 液體治療 造模成功后，進行液體治療。(1)G組根據(jù)Mostcare監(jiān)護儀測得的SVV進行GDFT，具體方案為：當SVV≥10%時，加快晶體液輸入速度，同時輸入膠體液(羥乙基淀粉130/0.4)10 ml/kg，維持SVV<10%，連續(xù)監(jiān)測血氣，必要時輸自體血，維持Hb≥9 g/L，HCT>30%；當CI≤2.5 L/(min·m2)且SVI>35 ml/m2時，直接給予多巴胺微量泵入。(2)C組按傳統(tǒng)輸液方案，根據(jù)CVP、MAP指導(dǎo)液體治療，具體方案：當MAP<65 mmHg且CVP<8 cmH2O，則加快晶體液輸入速度，同時輸入膠體液(羥乙基淀粉130/0.4,批號81EF241，德國FRESENIUS KABI 公司)10 ml/kg，連續(xù)監(jiān)測血氣，必要時輸血，維持Hb≥9 g/L，HCT>30%；如經(jīng)上述處理，CVP≥14 cmH2O且MAP≤65 mmHg，給予多巴胺微量泵入。

1.5 監(jiān)測指標 分別記錄兩組造模前(T0)、休克時(T1)、液體治療30 min(T2)、液體治療60 min(T3)、液體治療90 min(T4)時的HR、MAP、CI、SVI、SVV等血流動力學(xué)指標及血氣分析數(shù)值，并記錄液體總?cè)肓俊⒕w液入量、膠體液入量、自體血輸入量、尿量、血管活性藥物的使用情況及動物死亡數(shù)量。

2 結(jié) 果

2.1 液體出入量及血管活性藥物使用情況 與C組相比，G組液體總?cè)肓?、晶體液入量及自體血輸入量減少，膠體液入量及尿量增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。G組有2只(10.0%)使用了血管活性藥物，C組有5例(25.0%)使用了血管活性藥物，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組動物均無死亡。

表1 兩組失血性休克兔液體出入量、血管活性藥物使用情況比較

2.2 血流動力學(xué)指標比較 T0和T1時點，兩組MAP及HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義,T2-T3時間點，G組MAP明顯高于C組，HR明顯低于C組(P<0.05),T4時點兩組MAP及HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義。組內(nèi)比較：各組T2-T4時點MAP及HR均顯著高于T1時點，T2-T3時點，MAP均顯著低于T0時點，HR均顯著高于T0時點(P<0.05,表2)，T4時點MAP及HR與T0時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組失血性休克兔血流動力學(xué)指標比較

2.3 血氣分析指標比較 與C組比較，G組T2-T3時間點PaO2、BE明顯增高，pH、PaCO2、Lac顯著降低(P<0.05)，T4時間點兩組各指標相比無統(tǒng)計學(xué)差異。組內(nèi)比較，T1時點兩組兔的PaO2、pH、BE均較T0時點顯著降低，PaCO2、Lac較T0時點顯著升高(P<0.05)；T2-T4時點，兩組PaO2、pH、BE與T1時點相比均有逐步升高，PaCO2、Lac均逐步下降，T2-T3時點各指標與T0相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)；T4時點，兩組PaO2、pH、BE、PaCO2、Lac與T0時點相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組失血性休克兔血氣分析指標比較

3 討 論

失血性休克因有效循環(huán)血容量減少，會導(dǎo)致組織器官灌注不足、細胞缺氧、代謝紊亂和功能受損，因此，提供快速的容量擴張供給組織灌注是失血性休克復(fù)蘇的關(guān)鍵。目前，臨床采用的GDFT，是以血流動力學(xué)指標(如SV)為目標，采取個體化補液方案，通過調(diào)節(jié)液體負荷,維持最佳心臟前負荷，保證有效循環(huán)血容量，使組織器官獲得最好的灌注和氧供，避免組織水腫，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的預(yù)后[1-4]。文獻[5，6]發(fā)現(xiàn)，GPFT可提高實驗豬小腸黏膜的氧分壓,改善微循環(huán)灌注、組織氧合及代謝水平。

GDFT選擇的評估指標眾多，包括BP、CVP、肺動脈楔壓(PCWP)等壓力性指標；心輸出量(CO)、CI、SVV等容量反應(yīng)性指標。其中壓力性指標易受心室順應(yīng)性、胸腹內(nèi)壓、血管充盈程度及應(yīng)激等因素的影響，不能準確反應(yīng)機體的容量狀況，因此對容量評估具有局限性[7-8]。容量反應(yīng)性指標廣泛應(yīng)用于GDFT中[9-11]，SVV能預(yù)測機械通氣的容量狀況和對液體治療的反應(yīng)性，其預(yù)測容量反應(yīng)的能力優(yōu)于CVP等壓力性指標[12，13]；CI可反映機體心功能狀況，指導(dǎo)正性肌力藥物的使用；以SVV<13%且CI>2.5/(min·m2)作為液體治療的目標值，可預(yù)防機體容量不足或過量，達到液體治療個體化，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，改善患者預(yù)后[14-16]。Challand等[17]認為，SVV可作為大手術(shù)圍術(shù)期液體標準治療策略的監(jiān)測指標。MostCare 監(jiān)護儀是由意大利Vetech公司研發(fā)的血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。PRAM通過分析動脈壓力波形而獲得血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，可以測量SVV、CO、外周血管阻力(SVR)等相關(guān)參數(shù)，并推斷容量狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn),MostCare與肺動脈漂浮導(dǎo)管在監(jiān)測心排量方面具有良好的一致性[18-19]。將MostCare和FloTrac/Vigileo兩種血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用于血管外科手術(shù)中，以超聲測得CO值為標準，比較兩種系統(tǒng)的有效性，結(jié)果顯示MostCare測得的CO值與超聲結(jié)果具有高度一致性，而Vigileo測得的CO值與超聲結(jié)果偏差較大，提示MostCare在血管外科手術(shù)監(jiān)測中優(yōu)勢明顯[20]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與C組相比，G組液體總?cè)肓?、晶體液入量及自體血輸入量均減少，膠體液入量及尿量增多，與Forget等[21]研究結(jié)果一致，證明PRAM指導(dǎo)的GDFT能有效優(yōu)化液體輸入量及液體配比，并減少自體血的輸入，失血性休克兔的容量狀況合理。G組血管活性藥物使用比例低于C組，說明治療過程中G組血流動力學(xué)比C組更穩(wěn)定。兩組動物病死率均為零，提示兩種液體治療方案均能改善失血性休克兔的血流動力學(xué)狀況及組織灌注。本研究結(jié)果顯示，T1時點失血性休克后，兩組兔的MAP均降至40 mmHg，HR較T0時點顯著減慢。經(jīng)90 min的液體治療，兩組動物T2-T4各時點的MAP均較T1時點迅速回升，HR亦有均有不同程度加快，T2-T3時點，兩組MAP仍顯著低于T0時點，HR仍顯著高于T0時點，說明兩組液體治療仍未達到預(yù)期水平，T4時點兩組MAP及HR與T0時點無統(tǒng)計學(xué)差異，說明此時兩組液體治療已經(jīng)達到了休克前水平。組間比較，T2-T3時間點，G組MAP明顯高于C組，HR明顯低于C組,說明從T2時點開始到T3時點，G組的血流動力學(xué)狀況比C組更好、更快地得到了改善，到T4時點兩組MAP及HR水平基本一致。

本研究血氣分析顯示，T1時點兩組兔的PaO2、pH、BE均較T0時點顯著降低，PaCO2、Lac較T0時點顯著升高，說明失血性休克后兩組兔均發(fā)生了微循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致組織灌注減少，出現(xiàn)了代謝性酸中毒。T2-T4時點，隨著液體治療后容量狀況的改善，各組PaO2、pH、BE與T1時點相比均有逐步升高，PaCO2、Lac均逐步下降，到T4時點，兩組PaO2、pH、BE、PaCO2、Lac與T0時點相比無顯著差異，說明T4時點，兩組容量狀況改善，代謝性酸中毒得到糾正。與C組比較，G組T2-T3時點PaO2、BE明顯增高，pH、PaCO2、Lac顯著降低，說明G組容量狀況改善更明顯，及早糾正了代謝性酸中毒；T4時點兩組各項血氣分析指標差異不明顯，說明兩種液體治療方案均能改善組織灌注、糾正因血容量不足引起的代謝性酸中毒。

綜上所述，PRAM指導(dǎo)的GDFT和傳統(tǒng)液體治療方案均能改善失血性休克兔的血流動力學(xué)狀況，改善組織灌注，糾正因失血引起的代謝性酸中毒，但PRAM指導(dǎo)的GDFT能更快改善血流動力學(xué)狀況，更早糾正代謝性酸中毒，并且在優(yōu)化液體輸入量及液體配比、減少自體血的輸入方面，比傳統(tǒng)液體治療方案更有優(yōu)勢。