程靈娜

（焦作市第二人民醫(yī)院麻醉手術(shù)部，河南 焦作 454000）

術(shù)后譫妄（Postoperative delirumin，POD）是以術(shù)后注意力、意識(shí)和認(rèn)知障礙為主要表現(xiàn)的急性精神異常變化。目前臨床研究普遍認(rèn)為年齡、腦血管疾病和認(rèn)知功能是導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的高危因素[1]。然而對(duì)于心外科手術(shù)患者POD發(fā)生是否與心功能有關(guān)則少有研究。國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在急性心力衰竭患者中POD的發(fā)生率可達(dá)17%以上[2]，其發(fā)生機(jī)制有學(xué)者認(rèn)為在進(jìn)行心臟手術(shù)過程中存在一段時(shí)間的局部缺血過程，而隨后的局部血流的恢復(fù)經(jīng)常造成細(xì)胞組織損傷，從而潛在地限制了功能的恢復(fù)。同時(shí)心臟手術(shù)中再灌注通常與微血管功能障礙有關(guān)，活化的內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生過量的活性氧，在一氧化氮產(chǎn)量較少的情況下，可導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的大量釋放，線粒體功能障礙，氧化應(yīng)激并最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。與此同時(shí)，由于再灌注而釋放的炎性介質(zhì)也激活了最初未暴露于局部缺血性應(yīng)激的遠(yuǎn)端器官，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征，成為導(dǎo)致POD發(fā)生的重要原因[3]，因此目前臨床普遍認(rèn)為POD的發(fā)生與認(rèn)知功能損害密切相關(guān)[4-5]。術(shù)前心功能分級(jí)作為反應(yīng)心臟病變嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，與心力衰竭患者認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，因此術(shù)前心功能是否是影響POD的發(fā)生的影響因素成為本次研究的重點(diǎn)。本文對(duì)2018年4月至2019年11月我院心臟外科收治的患者進(jìn)行了前瞻性研究，旨在探討術(shù)前心功能與POD的關(guān)系，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年4月至2019年11月經(jīng)我院行擇期心臟外科手術(shù)的278例患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，患者年齡32～72歲，平均年齡56.78±10.12歲，男性159例，女性119例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲；②術(shù)前紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York heart association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，超聲心動(dòng)圖顯示LVEF＞0.4；③接受擇期心臟外科手術(shù)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前發(fā)生腦血管疾??；②伴有焦慮、抑郁、認(rèn)知功能障礙或精神心理障礙者；③既往有精神病史或有精神藥物史者；④有酒精成癮或藥物濫用史者；⑤需實(shí)施2種或以上心臟手術(shù)方案者；⑥術(shù)中發(fā)生心臟驟停、心肺復(fù)蘇等不良事件者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前資料收集

入院后收集患者年齡、性別、婚姻狀況、煙酒不良生活習(xí)慣以及病史等基本資料，進(jìn)行NYHA心功能分級(jí)，于術(shù)前1 d分別采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital anxiety and depression scale，HADS）評(píng)估患者術(shù)前焦慮抑郁發(fā)生情況，采集空腹靜脈血檢驗(yàn)NT-proBNP水平，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)獲取術(shù)前LVEF水平。手術(shù)及術(shù)后管理:所有患者均采用靜吸麻醉常規(guī)手術(shù)，術(shù)中實(shí)施心肺分流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房，并進(jìn)行機(jī)械通氣。

HADS包括焦慮和抑郁兩個(gè)亞量表，每個(gè)亞量表分別有7個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～3分的Linkert4級(jí)評(píng)分法，總分均為0～21分，以評(píng)分＞7分為診斷依據(jù)，評(píng)分越高提示癥狀越嚴(yán)重，Cronbach's α系數(shù)為0.879[6]。NT-proBNP采用清晨抽取的空腹肘靜脈血，以3000 r?min-1離心5 min后取上清液，使用ROCHE cobase 411全自動(dòng)電發(fā)光免疫分析儀及其專用試劑盒和標(biāo)準(zhǔn)品于1 h內(nèi)及時(shí)檢測(cè)。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)由本院超聲科采用Philips EPIQ 7C超聲診斷儀，連接同步心電圖獲取LVEF檢測(cè)值。

1.2.2 術(shù)后譫妄評(píng)估

采用意識(shí)混亂評(píng)估法（Confusion assessment，CAM）)評(píng)估，從術(shù)后患者麻醉蘇醒后開始首次評(píng)估，每24 h一次，持續(xù)至患者轉(zhuǎn)出至普通病房。在此期間，若患者出現(xiàn)精神狀態(tài)或行為的突然改變則需增加術(shù)后譫妄的評(píng)估次數(shù)。CAM的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:①急性發(fā)作，或24 h內(nèi)出現(xiàn)精神波動(dòng)；②注意力不集中；③意識(shí)水平發(fā)生變化；④思維出現(xiàn)混亂。24 h內(nèi)發(fā)生①和②，加上③或④即可診斷為POD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；影響因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同心功能分級(jí)下患者臨床資料比較

NYHA心功能分級(jí)顯示，年齡、術(shù)前LVEF、NT-proBNP、體外循環(huán)時(shí)間以及POD發(fā)生率在不同心功能分級(jí)患者中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中POD的發(fā)生率為11.51%，見表1。

表1 不同心功能分級(jí)下患者臨床資料比較

2.2 心功能參數(shù)影響POD的多因素回歸分析

將數(shù)據(jù)錄入Logistic回歸模型，在調(diào)整了年齡、手術(shù)時(shí)間因素后，術(shù)前LVEF水平、術(shù)前NT-proBNP水平以及NYHA心功能分級(jí)三個(gè)心功能參數(shù)中，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、術(shù)前NT-proBNP水平與POD發(fā)生相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 心功能參數(shù)影響POD的Logistic回歸分析

3 討論

POD是外科術(shù)后普遍存在的常見并發(fā)癥，可發(fā)生在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)，也可能在數(shù)天后發(fā)生，發(fā)生率約為10%～60%[7]，其中心血管外科手術(shù)后POD的發(fā)生率可達(dá)11%～34%[8-9]。臨床研究顯示，POD可大大增加ICU的病死率，對(duì)遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的恢復(fù)有嚴(yán)重的消極影響，進(jìn)而降低患者的生存質(zhì)量。近年來的臨床研究大多集中于尋找影響POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而研究結(jié)果普遍顯示，POD與年齡、既往腦血管病史、合并疾病等因素有關(guān)，但對(duì)于POD與心臟功能之間的關(guān)系卻鮮有涉及[10-11]。本研究通過前瞻性試驗(yàn)收集心外科手術(shù)患者術(shù)前NYHA心功能分級(jí)、LVEF水平、NT-proBNP水平以及其他臨床資料，按心功能分級(jí)進(jìn)行分組比較后顯示，年齡、術(shù)前LVEF水平、NT-proBNP水平、體外循環(huán)時(shí)間以及POD發(fā)生率在不同心功能分級(jí)患者中存在顯著差異，其中POD的總發(fā)生率為11.51%，這與上述心血管手術(shù)POD發(fā)生率研究相關(guān)結(jié)果較為一致。在調(diào)整了年齡和手術(shù)時(shí)間等因素后，Logistic回歸分析顯示NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、術(shù)前NT-proBNP水平增高是影響POD發(fā)生的主要因素。由此提示高NT-proBNP水平或NYHA心功能分級(jí)可能增加POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能為:一方面心功能下降與腦功能障礙在臨床中常常同時(shí)出現(xiàn)，有大量的研究數(shù)據(jù)證實(shí)[12-13]，腦功能的正常有賴于充足的血液供應(yīng)，當(dāng)心功能下降時(shí)，血液供應(yīng)減少甚至中斷，則會(huì)導(dǎo)致腦功能障礙的發(fā)生，嚴(yán)重者可引發(fā)死亡，并且在腦血流灌注中心輸出量、動(dòng)脈硬化、腦血管結(jié)構(gòu)和功能等其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙也會(huì)對(duì)腦功能的維持產(chǎn)生影響。另一方面通過心外科術(shù)后心功能或心肌損傷的相關(guān)研究可以發(fā)現(xiàn)，患者普遍存在心肌缺血再灌注損傷，而心肌損傷的嚴(yán)重程度與術(shù)前心功能水平相關(guān)[14]。由此可見術(shù)前心功能水平可通過影響心肌缺血再灌注損傷而對(duì)腦功能產(chǎn)生影響。因此在本次研究中顯示出NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)及NT-proBNP水平增高等心功能低下的表現(xiàn)與POD發(fā)生有關(guān)。

本研究作為術(shù)前心功能與POD發(fā)生的初步研究，受樣本量影響無法準(zhǔn)確判斷相關(guān)指標(biāo)閾值對(duì)預(yù)測(cè)POD的價(jià)值，需通過擴(kuò)大樣本量后做進(jìn)一步分析。