張美嬌 張宇飛 王文嫻

（1.鶴壁市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 鶴壁 458030；2.鶴壁市人民醫(yī)院康復(fù)科，河南 鶴壁 458030；3.鶴壁市人民醫(yī)院護(hù)理部，河南 鶴壁 458030）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是以氣流受限為主要表現(xiàn)的常見呼吸系統(tǒng)疾病。臨床主張對(duì)該疾病采用藥物治療，噻托溴胺因能引起支氣管收縮是治療該疾病的主要藥物，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純藥物干預(yù)對(duì)機(jī)體肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力改善效果不明顯[1]。呼吸功能訓(xùn)練是通過縮唇呼吸、腹式呼吸及全身性呼吸操為主的綜合性呼吸功能鍛煉，逐漸得到臨床工作者的重視，已在肺癌術(shù)后患者中取得不錯(cuò)的效果[2]。

基于此，本研究探討呼吸操訓(xùn)練結(jié)合噻托溴銨對(duì)COPD患者肺通氣功能、生活質(zhì)量以及運(yùn)動(dòng)耐力的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)數(shù)字表法將我院2017年9月至2019年9月期間收治的125例COPD患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組患者中男35例，女27例；年齡60~70歲，平均年齡65.36±3.20歲；病程6~10年，平均病程7.52±0.39年；嚴(yán)重程度:重度23例，中度39例。觀察組男38例，女25例；年齡61~70歲，平均年齡65.42±3.19歲；病程6~11年，平均病程7.61±0.42年；嚴(yán)重程度:重度26例，中度37例。上述資料兩組患者對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。經(jīng)患者及家屬同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡60~70歲者；配合度高者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并全身慢性疾病者；合并重度支氣管哮喘者；合并肢體功能障礙者；依從性差，無法完成整個(gè)干預(yù)過程者。

1.2 方法

對(duì)照組給予噻托溴胺治療:吸入噻托溴銨（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20060454；）1次·d-1，18 μg·次-1，治療3個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加呼吸操訓(xùn)練:（1）縮唇呼吸:縮攏口緩慢呼氣，呼吸后屏氣停頓5 s后縮唇緩慢呼氣，重復(fù)上述動(dòng)作，15 min·次-1，2次·d-1；（2）腹式呼吸:患者仰臥位雙膝上屈曲，腹壁肌肉放松，呼氣，緊縮上腹部同時(shí)雙手隨著腹部收縮向內(nèi)按壓，鼻腔吸氣將腹部隆起，重復(fù)上述動(dòng)作；患者坐位，雙手自然下垂和背部緊貼，將胸部肌肉放松，上身微微向前傾，緩慢呼氣同時(shí)上身抬起伸腰吸氣，吸氣時(shí)保證將腹部隆起，重復(fù)上述動(dòng)作，15 min·次-1，2次·d-1；（3）全身性呼吸體操:擴(kuò)胸、彎腰與下蹲時(shí)配合縮唇呼吸和腹式呼吸:①全身肌肉放松，雙手叉腰背部緊貼靠椅采用縮唇呼吸法平靜呼吸；②前傾立位:雙手自然下垂采用縮唇呼吸法平靜呼吸；③交叉上舉雙臂:上舉雙臂時(shí)鼻腔吸氣同時(shí)將腹部隆起，呼氣時(shí)腹部收縮；④側(cè)平上舉雙臂:上舉雙臂時(shí)鼻腔吸氣，雙臂下垂時(shí)腹部收縮呼氣；⑤雙臂向上平伸:雙臂向上平伸時(shí)鼻腔吸氣，壓迫腹部收縮時(shí)呼氣；⑥立位上舉雙臂:上舉雙臂時(shí)鼻腔緩慢吸氣，下蹲時(shí)呼氣。連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肺功能

干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末采用肺功能測(cè)試儀測(cè)定用力肺活量（Forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大呼吸中期流速（Maximal mid-expiratory flow curve，MMEF）、最大呼氣第一秒呼出氣量容積（Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）與呼氣峰值流速（Peak expiratory flow，PEF）。

1.3.2 血?dú)庵笜?biāo)

干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末抽取動(dòng)脈血2 ml采用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈二氧化碳分壓（Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、動(dòng)脈氧分壓（Partial pressure of oxygen，PaO2）及血氧飽和度（Saturation of blood oxygen，SaO2）水平。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量

干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末，采用6 min步行距離評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐力，距離越遠(yuǎn)則運(yùn)動(dòng)耐力越好；采用圣喬治呼吸問卷（St George's respiratory questionnaire，SGRQ）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，分為癥狀（總分30分）、活動(dòng)（總分30分）及疾病影響部分（總分40分）3個(gè)功能區(qū)，總分0~100分，生活質(zhì)量越好則得分越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.1軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能對(duì)比

與干預(yù)前相比，各組FVC、MMEF、FEV1及PEF水平均明顯升高（P＜0.05），其中觀察組升高更為顯著（P<0.05），見表1。

表1 干預(yù)前、后FVC、MMEF、FEV1及PEF水平對(duì)比（±SD）

表1 干預(yù)前、后FVC、MMEF、FEV1及PEF水平對(duì)比（±SD）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，△P＜0.05。

組別 例FVC（L） MMEF（L·min-1） FEV1（L） PEF（L·min-1）干預(yù)前 干預(yù)3月末 干預(yù)前 干預(yù)3月末 干預(yù)前 干預(yù)3月末 干預(yù)前 干預(yù)3月末觀察組 63 2.56±0.20 2.93±0.15*△ 0.26±0.08 0.43±0.14*△ 1.16±0.21 1.61±0.20*△ 0.30±0.09 0.59±0.14*△對(duì)照組 62 2.57±0.19 2.69±0.17* 0.27±0.08 0.34±0.10* 1.18±0.23 1.46±0.19* 0.31±0.10 0.46±0.13*

2.2 血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比

與干預(yù)前相比，各組PaO2、SaO2明顯升高，PaCO2明顯降低（P＜0.05）。觀察組PaO2、SaO2升高更明顯，PaCO2降低更明顯（P<0.05），見表2。

表2 干預(yù)前、后PaO2、SaO2及PaCO2水平對(duì)比（±SD）

表2 干預(yù)前、后PaO2、SaO2及PaCO2水平對(duì)比（±SD）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，△P＜0.05。

組別 例 PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%）干預(yù)前 干預(yù)3月末 干預(yù)前 干預(yù)3月末 干預(yù)前 干預(yù)3月末觀察組 63 53.26±5.23 65.95±5.28*△ 62.35±4.26 47.39±5.24*△ 86.65±2.96 93.36±3.52*△對(duì)照組 62 53.34±5.28 61.52±4.95* 62.32±4.21 53.28±4.58* 86.72±2.89 90.25±3.25*

2.3 運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量水平對(duì)比

與干預(yù)前相比，各組6 min步行距離明顯升高，SGRQ評(píng)分明顯降低（P<0.05）。

其中，觀察組6min步行距離升高更明顯（P<0.05），見表3。

3 討論

COPD是臨床常見的呼吸道慢性疾病，據(jù)相關(guān)研究顯示，我國(guó)40歲以上人群COPD患病率達(dá)8.2%[4]。隨著吸煙、環(huán)境等因素的影響，該疾病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。

因COPD是以不可逆氣流受限為主要表現(xiàn)的疾病，機(jī)體往往存在肺通氣功能和換氣功能降低，以往臨床對(duì)于該疾病主張藥物治療，噻托溴胺因具有對(duì)毒蕈堿受體M1~M5的高度親和力，抑制平滑肌M3受體，擴(kuò)大通氣量等特點(diǎn)成為治療COPD的主要藥物。

表3 干預(yù)前、后6min步行距離和SGRQ評(píng)分對(duì)比（±SD）

表3 干預(yù)前、后6min步行距離和SGRQ評(píng)分對(duì)比（±SD）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，△P＜0.05。

組別 例 6min步行距離（m） SGRQ評(píng)分（分）干預(yù)前 干預(yù)3月末 干預(yù)前 干預(yù)3月末觀察組 63 326.35±20.23 452.62±26.39*△ 69.36±16.35 40.23±8.23*△對(duì)照組 62 327.85±20.59 410.25±25.87* 69.53±16.29 48.69±8.95*

隨著臨床工作者對(duì)COPD發(fā)生及轉(zhuǎn)歸發(fā)進(jìn)一步研究，呼吸功能干預(yù)對(duì)COPD患者的重要性受到廣泛重視。呼吸操訓(xùn)練是以縮唇呼吸、腹式呼吸及全身性呼吸操為主的訓(xùn)練方式，其中縮唇呼吸延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，可避免小氣道過早塌陷，同時(shí)減少功能殘氣量，利于潴留的二氧化碳排出體外，改善通氣血流失衡現(xiàn)象；腹式呼吸以膈肌活動(dòng)為主，通過增強(qiáng)膈肌收縮力，提高肺通氣功能。在腹式呼吸過程中，機(jī)體胸腔容積會(huì)隨著膈肌肌力增加則增大，從而使心臟更充分舒張，改善心肌供血供氧；全身性呼吸操則將縮唇呼吸、腹式呼吸融入肢體運(yùn)動(dòng)中，動(dòng)員全身肌肉參與呼吸運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肺組織順應(yīng)性、是呼吸過程中彈性阻力進(jìn)一步降低，進(jìn)而保證肺內(nèi)氣體交換充分，從而提高肺功能水平, 增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力[5]。

COPD患者長(zhǎng)時(shí)間呼氣氣道塌陷，對(duì)肺泡氣體有效排出造成嚴(yán)重影響。因肺循環(huán)具有一定代償功能，除藥物治療外，配合呼吸功能訓(xùn)練，對(duì)改善肺功能，實(shí)現(xiàn)氣體交換是關(guān)鍵[6]。FVC、MMEF、FEV1及PEF是反映機(jī)體肺功能的指標(biāo)。本研究中，觀察組干預(yù)后FVC、MMEF、FEV1及PEF水平均較對(duì)照組高，說明呼吸操訓(xùn)練可改善COPD患者的肺功能水平，這可能與呼吸操訓(xùn)練中腹式呼吸通過增強(qiáng)膈肌收縮力，促使機(jī)體胸腔容積增大，改善心肌供血供氧，同時(shí)配合縮唇呼吸，提高呼吸道內(nèi)壓，進(jìn)一步增加肺泡內(nèi)有效通氣量有關(guān)。

COPD的發(fā)生因機(jī)體長(zhǎng)期處于氣流受限狀態(tài)，將導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)慢性的缺血缺氧表現(xiàn)，增加肺部動(dòng)脈血壓指數(shù)，對(duì)血流和通氣比例的穩(wěn)定性影響，使血?dú)庵笜?biāo)異常改變[7]。PaCO2、SaO2和PaO2是反映機(jī)體血?dú)馑降闹匾笜?biāo)。

本研究中，觀察組干預(yù)后PaO2、SaO2水平較對(duì)照升高，PaCO2水平較對(duì)照組降低，說明呼吸操訓(xùn)練可改善COPD患者的血?dú)馑?，這可能與呼吸操訓(xùn)練中縮唇呼吸延長(zhǎng)呼氣時(shí)間同時(shí)將氣道內(nèi)壓力提高，進(jìn)而防止小氣道過早塌陷，減少機(jī)體功能殘氣量，排除潴留的二氧化碳，改善通氣血流失衡現(xiàn)象有關(guān)。

COPD患者因長(zhǎng)時(shí)間處于氣流受限狀態(tài)，機(jī)體肺通氣和換氣功能進(jìn)一步下降而影響運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)導(dǎo)致機(jī)體生活質(zhì)量水平降低[8]。6 min步行距離是評(píng)價(jià)機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力的常用方法，SGRQ評(píng)分是評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量水平的量表。

本研究中，觀察組干預(yù)后6 min步行距離較對(duì)照組遠(yuǎn)，SGRQ評(píng)分較對(duì)照組低，說明呼吸操訓(xùn)練可提高COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量水平。這可能與呼吸操訓(xùn)練中全身性呼吸操將縮唇呼吸、腹式呼吸融入到肢體運(yùn)動(dòng)中，雙臂向外擴(kuò)展、擴(kuò)胸過程中配合呼氣和吸氣，有助于將肋骨活動(dòng)幅度提升同時(shí)增加膈肌活動(dòng)度，使相關(guān)肌群肌力增加，進(jìn)而提高運(yùn)動(dòng)耐力。

另外，機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力得以提高后促使肺通氣和換氣功能進(jìn)一步改善，從而提升生活質(zhì)量水平有關(guān)。

綜上所述，呼吸操訓(xùn)練結(jié)合噻托溴銨能夠提高COPD患者的肺功能水平，改善血?dú)馑?，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量水平。