孫向輝，王子綺

（吉林省白山市中心醫(yī)院 臨床藥學(xué)室，吉林 白山）

0 引言

糖尿病足病是糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞，最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可以導(dǎo)致截肢或死亡[1]。本文通過對1例2型糖尿病足患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，分析患者降糖方案及抗感染方案。

1 病例概況

患者男性，56歲，高血壓病史6年，最高血壓達(dá)190/100 mmHg，口服倍他樂克，施慧達(dá)及替米沙坦平穩(wěn)血壓治療；白內(nèi)障，視網(wǎng)膜黃斑變性病史2年，口服羥苯磺酸鈣對癥治療；糖尿病史22年，平素應(yīng)用重組人胰島素注射液（甘舒霖R）30 U，早、晚餐前15 min皮下注射控制血糖，未規(guī)律監(jiān)測血糖，40 d前病人右足燙傷后足趾出現(xiàn)破潰，于燒燙傷醫(yī)院系統(tǒng)處置后未見明顯好轉(zhuǎn)，破潰逐漸加重，為求系統(tǒng)治療而來我院。

體 格 檢 查：體 溫 36.3 ℃，心 率 89次 /min，血 壓150/90 mmHg，BMI 35 kg/m2，腹型肥胖，右足趾破潰，右足第三趾外側(cè)破潰，皮膚缺損約1.2 cm×1.5 cm；第四趾外側(cè)及背側(cè)破潰，皮膚缺損約2.0 cm×1.5 cm，有膿血性分泌物。右足皮溫高，明顯腫脹，足背動脈搏動尚可，雙足感覺確缺失。心電圖示：大致正常。

輔 助 檢 查：（1）WBC 6.35×109/L，NE%55.9%，NE ＃3.55×109/L；（2）PCT 0.03 ng/mL；（3）HbA1c8.60%，血糖9.4 mmol/L；（4）尿蛋白質(zhì)+3，尿葡萄糖+4，尿微量白蛋白31 mg/L；（5）細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為糞腸球菌，青霉素、阿莫西林、萬古霉素、利奈唑胺等敏感。

臨床診斷：2型糖尿病足合并感染、高血壓病3級、白內(nèi)障。

2 治療過程與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 治療過程

患者因糖尿病右足趾破潰感染入院，入院給予長秀霖16 U睡前皮下注射、口服達(dá)格列凈片10 mg，1次/d、吡格列酮二甲雙胍15 mg:0.5 g，2次/d控制血糖，同時(shí)給予清創(chuàng)、換藥處置，克林霉素磷酸酯0.6 g，q12h抗感染治療，復(fù)查 WBC 7.310×109/L，、NE＃4.13×109/L、NE%56.500%，PCT 0.17 ng/mL↑，根據(jù)藥敏結(jié)果臨床藥師建議換為萬古霉素抗感染治療，予病人及其家屬詳細(xì)說明情況，必要時(shí)行截趾術(shù)，病人考慮后決定暫不截趾，繼續(xù)目前換藥處置，予病人再次說明利弊，繼續(xù)換藥治療可能出現(xiàn)皮瓣缺損不愈合情況，最終導(dǎo)致截趾，病人表示理解。治療15 d后患者血糖控制較平穩(wěn)，糖尿病足破潰處感染好轉(zhuǎn)，足部浮腫消退，局部部分愈合，囑患者1個(gè)月后來院復(fù)查，糖尿病足破潰情況就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)換藥處置，每日換藥時(shí)觀察足部病情變化，如惡化立即到外科就診，病人表示理解，辦理出院。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.2.1 降糖

患者糖尿病史22年，平素應(yīng)用胰島素不規(guī)律，且未監(jiān)測血糖，長期處于高血糖狀態(tài)，局部受力不均或受到損傷時(shí)容易出現(xiàn)機(jī)體損傷，老年糖尿病患者免疫力低下且容易合并神經(jīng)病變及不同程度的末梢血管病變，局部供血不足，高血糖狀態(tài)為病原菌入侵提供了培養(yǎng)基，傷口易發(fā)生感染，嚴(yán)重的發(fā)展為壞疽，甚至截肢[2]。該患者HbA1c8.6%，說明近3個(gè)月血糖控制較差，入院給予胰島素強(qiáng)化治療能更好的平穩(wěn)降糖，但患者拒絕佩戴胰島素泵及多次皮下注射胰島素強(qiáng)化治療，要求盡可能減少每日皮下注射胰島素次數(shù)，醫(yī)生與藥師考慮采用每日睡前皮下注射胰島素聯(lián)合口服降糖藥物較適合，患者同意。達(dá)格列凈片作用機(jī)制是抑制鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2），阻斷腎小管近曲小管對葡萄糖的吸收，增加葡萄糖在尿液中的排泄，同時(shí)還能降低血壓[3]；吡格列酮二甲雙胍復(fù)方制劑中二甲雙胍作用機(jī)制是通過減少肝臟葡萄糖輸出和改善IR而降低血糖，吡格列酮是通過激活過氧化物酶體增殖劑激活受體-γ，通過提高外周和肝臟的胰島素敏感性而控制血糖水平，二者機(jī)制互補(bǔ)，改善肝臟和外周組織的胰島素抵抗。吡格列酮二甲雙胍復(fù)方制劑與SGLT-2抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步降低血糖，體重影響小，需要關(guān)注泌尿系統(tǒng)感染[4]。經(jīng)過3 d降糖治療，患者三餐后血糖仍波動較大，予以加用阿卡波糖片50 mg，tid控制餐后血糖，阿卡波糖片屬于α-糖苷酶抑制劑，延緩腸道對糖類的吸收，降低餐后血糖，對于以淀粉類食物為主食的患者比較適合。經(jīng)過治療血糖平穩(wěn)下降，空腹血糖8.0 mmol/L左右，餐后2 h血糖在9.0 mmol/L左右。

2.2.2 抗感染

糖尿病足感染主要發(fā)生在足趾部位，與糖尿病患者下肢血液循環(huán)障礙、周圍神經(jīng)病變有關(guān)，發(fā)現(xiàn)早治愈率較高[5]。該患者入院給予清創(chuàng)、換藥處置，克林霉素磷酸酯0.6 g，q12h抗感染治療，治療效果不理想，足部竇道拭子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為糞腸球菌，臨床藥師建議根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，調(diào)整為萬古霉素1 g，q12h加強(qiáng)抗感染治療，醫(yī)生予以采納。藥師與醫(yī)生討論調(diào)整抗感染方案時(shí)建議使用特殊級抗菌藥物萬古霉素治療，萬古霉素機(jī)制為抑制細(xì)胞壁糖肽的合成，主要針對革蘭陽性菌，藥師建議使用力度強(qiáng)的抗菌藥物盡早控制住感染，同時(shí)藥師繼續(xù)觀察患者用藥后的治療情況，全程進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，關(guān)注藥物使用劑量及療程，防止抗菌藥物不合理使用，以防增強(qiáng)致病菌的耐藥性[6]。經(jīng)抗感染治療，患者足趾破潰好轉(zhuǎn)，浮腫消退。對于糖尿病足的治療選擇合適的抗感染藥物能有效提高治療效果，減少患者疼痛。

3 患者教育

糖尿病患者血糖控制不好容易并發(fā)各種感染，該患者入院后臨床藥師與患者和家屬溝通，發(fā)現(xiàn)患者不重視血糖監(jiān)測，藥師多次告知其積極配合監(jiān)測血糖，血糖譜是評估病情及制定、調(diào)整降糖方案的重要依據(jù)，出院后至少每周監(jiān)測2～3 d空腹血糖及晚餐后血糖[7-8]。建議重視足部自我管理，關(guān)注有無疼痛、麻木感及跛行等；穿合適的鞋襪；洗腳水溫要合適，低于37 ℃，洗腳后用干布擦干，特別是足趾間。如出現(xiàn)水泡或潰瘍及時(shí)就醫(yī)，忌自行處理，以免加重感染。

4 總結(jié)

臨床藥師通過走入臨床實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)了與臨床醫(yī)生和患者的交流，結(jié)合患者病情特點(diǎn)給予相應(yīng)的藥學(xué)建議，為臨床合理用藥提供幫助；同時(shí)在對患者用藥教育的過程中，幫助患者了解用藥知識，提高患者用藥依從性，保障患者的用藥安全性。