孫子超，仉曉露

（延邊中醫(yī)醫(yī)院延吉市中醫(yī)醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 延吉）

0 引言

慢性腎衰竭指在多種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上，腎功能逐漸減退最終衰竭的臨床綜合癥。它是威脅人類健康的常見病，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可引發(fā)多種病理生理異常，最終導(dǎo)致多器官損傷、多系統(tǒng)功能障礙。中醫(yī)藥療法在延緩腎衰竭發(fā)展上具有特色和優(yōu)勢(shì)，在減少并發(fā)癥、提高患者生存質(zhì)量上具有重大作用。

1 中醫(yī)灌腸法治療慢性腎衰竭的可行性研究

中藥灌腸療法歷史悠久，是從張仲景蜜煎導(dǎo)方引申發(fā)展起來(lái)的，隸屬于中醫(yī)八法之一的“下法”。“下法”強(qiáng)調(diào)因勢(shì)利導(dǎo)，使得邪從下出，其通過(guò)蕩滌腸胃積滯、積水、瘀血，給邪以出路。中藥灌腸適用范圍廣，如婦科用于慢性盆腔炎等，外科用于腸道疾病等，內(nèi)科主要用于腎衰竭的治療上。

根據(jù)中醫(yī)病因辨證，腎臟疾病日久而致腎元虧虛，腎為胃之關(guān)，因腎元虛損，則閉門留寇，糟粕無(wú)法排出體外，則濕濁瘀毒內(nèi)聚而傷正，故導(dǎo)邪外出是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！按竽c者，傳導(dǎo)之官”，中藥灌腸法是充分利用大腸傳導(dǎo)糟粕之功，重在降濁，使邪有出路。

人體的結(jié)腸是一種生物半透膜，透析液中的物質(zhì)濃度與血液中的物質(zhì)濃度不同，從而形成了濃度梯度，透析液中的有益成分會(huì)吸收入血，而血液中有害代謝產(chǎn)物會(huì)進(jìn)入透析液。根據(jù)這一原理，借助生物膜的滲透和彌漫作用，將結(jié)腸透析這一療法應(yīng)用到慢性腎衰竭的治療中。中藥灌腸法是結(jié)腸透析中的一個(gè)分支，進(jìn)入結(jié)腸的藥液經(jīng)腸系膜上、下靜脈的吸收，經(jīng)過(guò)門靜脈進(jìn)入到肝臟，代謝后再經(jīng)肝臟進(jìn)入大循環(huán)。有醫(yī)者通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，通過(guò)灌腸液每日可從腸道中排除尿素達(dá)2.5～6 g[1]，這些為腸道排毒提供理論依據(jù)。

2 治療時(shí)機(jī)

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，傅江[2]對(duì)慢性腎衰竭不同階段的患者予中藥保留灌腸，氮質(zhì)血癥期及尿毒癥早期有效率為88.5%，尿毒癥期有效率為62.5%。尹繼明等[3]通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)中藥保留灌腸法在氮質(zhì)血癥期的療效最佳，腎衰竭期其次，尿毒癥期則無(wú)效。王萍等[4]觀察表明，腎功能失代償期及尿毒癥早期患者給予灌腸治療后，其血尿毒氮、肌酐等指標(biāo)下降明顯，尿毒癥期則療效欠佳。胡順金等[5]發(fā)現(xiàn)腎功不同分期的療效有差別：氮質(zhì)血癥期>腎衰竭期>尿毒癥終末期。中藥灌腸屬結(jié)腸透析療法，由于終末期腎衰患者病情復(fù)雜，腸道蠕動(dòng)減緩，腸粘膜毛細(xì)血管通透性差，腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增加等多種因素減弱灌腸療效。故中醫(yī)灌腸療法更適用于慢性腎衰早、中期患者，對(duì)于終末期患者，此法可作為輔助治療。

3 方藥選擇

關(guān)于中藥灌腸的臨床研究比較多，雖然灌腸中藥配方有一定差異，但是經(jīng)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[6]后發(fā)現(xiàn)大黃、牡蠣、蒲公英占據(jù)了中藥灌腸的前三位，其余芒硝、六月雪、龍骨、土茯苓、黃芪、紅花、丹參使用頻率也較高。說(shuō)明瀉下藥、收斂固澀藥、清熱解毒藥為中藥灌腸方的基本藥物。

灌腸方藥物的選擇是建立在對(duì)疾病的辨證基礎(chǔ)上，現(xiàn)在經(jīng)典的灌腸方為大黃、煅牡蠣、蒲公英各30 g，陽(yáng)虛者加附子10～30 g，并酌情添加活血化瘀藥物，如丹參、黃芪。

大黃治療慢性腎衰竭療效確切，其具有降低血肌酐和尿素氮功效，短期療效肯定。大黃分生大黃和制大黃，生大黃瀉熱毒，破積滯，化瘀血力強(qiáng)，長(zhǎng)期及大量應(yīng)用可耗傷正氣；制大黃通腹泄?jié)嶙饔脧?qiáng)，不損傷正氣，可長(zhǎng)期應(yīng)用。大黃的用量決定攻補(bǔ)療效，小劑量以“補(bǔ)”為主，大劑量以“攻”為主。作用機(jī)理有[7]：（1）大黃含有蒽醌、鞣酸、樹脂等成分，蒽醌類在人體內(nèi)被分解成大黃素，大黃素既可減少分節(jié)運(yùn)動(dòng)，又能增加腸蠕動(dòng)，降低腸黏膜對(duì)水電解質(zhì)的吸收。其發(fā)揮攻下導(dǎo)滯作用，使部分氮質(zhì)由腸道排出。（2）大黃可改善蛋白質(zhì)代謝，減少尿素氮及肌酐來(lái)源，加強(qiáng)腸道途徑排泄。（3）大黃可對(duì)抗血液粘稠度，在抗凝及改善血流指標(biāo)方面有顯著效果。（4）可抑制腎單位高代謝狀態(tài)，能減少腎小球硬化的發(fā)生。（5）大黃能糾正脂類代謝紊亂，使甘油三脂下降，高密度脂蛋白增高。（6）大黃能消除因痰水瘀滯而發(fā)生的水腫，達(dá)到祛痰逐水之功效。

牡蠣有軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀、重鎮(zhèn)安神之效。生牡蠣重在平肝潛陽(yáng)，煅牡蠣重在收斂固澀，以防大黃攻伐太過(guò)。慢性腎衰竭患者多有水不涵木，陰虛陽(yáng)亢的表現(xiàn)，患者會(huì)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，煩躁不安等癥狀，牡蠣重鎮(zhèn)安神、育陰潛陽(yáng)，可以改善這些癥狀。牡蠣鈣質(zhì)含量豐富，含有多種微量元素，對(duì)于改善慢性腎衰竭患者低鈣高磷的狀態(tài)很有效果?，F(xiàn)代研究證實(shí)牡蠣粉具有抗驚厥、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用[8]。

蒲公英具有清熱解毒，消癰散結(jié)，清利濕熱之效。其用量大可致緩瀉，能增加大黃導(dǎo)瀉作用。蒲公英還具有抑制氮類代謝產(chǎn)物肝腸循環(huán)的功效[9]。

附子，辛、甘、大熱?？苫仃?yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛。其具有擴(kuò)張血管，改善腸道血運(yùn)、增加腎血流，對(duì)于改善終末期呼吸、循環(huán)衰竭具有治療作用[10]。

丹參具有活血化瘀、涼血除煩之效。其與大黃配伍，既可活血補(bǔ)血，又可助大黃祛瘀化濁。藥理研究表明，丹參具有擴(kuò)張外周血管、改善微循環(huán)、降血粘、抗血小板聚集及抑制膠原纖維產(chǎn)生等作用[11]。

黃芪具有補(bǔ)氣健脾升陽(yáng)、托毒外出之效。其能夠抗疲勞、促代謝、調(diào)血糖，能增強(qiáng)人體抵抗力。

4 中醫(yī)灌腸療法操作方法及注意事項(xiàng)

中醫(yī)灌腸治療慢性腎功能衰竭，目前主要選用傳統(tǒng)保留灌腸法，即灌腸前囑患者排空二便，取中藥濃縮液150～200 mL，保持溫度在37 ℃左右，患者取側(cè)臥位，用輸液管插入肛門20～30 cm，將藥液緩緩滴入，保留灌腸1 h左右，1～2次/d。操作前應(yīng)消除患者緊張心理，取得患者配合。插管時(shí)手法輕柔，插管幅度不宜過(guò)大，以免造成腸道損傷。灌腸后應(yīng)觀察患者便量、次數(shù)、性質(zhì)，以2～3次/d、質(zhì)軟偏稀為佳，排便超過(guò)5次或出現(xiàn)腹痛應(yīng)停止灌腸。

5 中醫(yī)灌腸療法的特點(diǎn)

（1）其從肛門通過(guò)腸道給藥，避免了中草藥對(duì)胃腸道的刺激，因?yàn)槟I衰患者多存在著胃腸道的不適，而中藥的口感欠佳，口服后經(jīng)常會(huì)加重胃腸道癥狀，灌腸療法就解決了這個(gè)問(wèn)題。（2）避免藥物的首關(guān)消除，對(duì)肝臟的損傷更小。（3）灌腸液具有通腑泄?jié)崤哦局?，?duì)于改善患者便秘的效果明顯。（4）通過(guò)灌腸可清除體內(nèi)多余水分和機(jī)體代謝產(chǎn)物，能夠減輕腎臟負(fù)擔(dān)，延緩腎衰進(jìn)展。（5）灌腸法操作簡(jiǎn)單，治療時(shí)間和地點(diǎn)靈活，相比于血液透析和腹膜透析，對(duì)患者造成的痛苦更小，而且更經(jīng)濟(jì)。

灌腸作為一種侵襲性操作，雖然無(wú)明顯創(chuàng)傷，但有些患者對(duì)此仍存心理負(fù)擔(dān)，所以在灌腸前，要充分溝通，緩解患者的緊張情緒，并提高灌腸技巧，減輕患者不適，獲得其積極配合，對(duì)提高療效是有幫助的。此外，中藥灌腸法從藥物配伍、治療時(shí)機(jī)到灌腸具體操作等方面仍有很多不規(guī)范之處。關(guān)于灌腸藥物如何配伍以增強(qiáng)療效，灌腸操作的規(guī)范護(hù)理等，應(yīng)作為中藥保留灌腸治療慢性腎衰療效研究的重要課題。

6 結(jié)論

中藥灌腸制劑在治療早期及中期慢性腎衰竭中療效顯著，能降低尿素氮、肌酐水平，延緩疾病進(jìn)展，改善患者不良癥狀。是安全、價(jià)廉、高效的中醫(yī)藥治療手段。