崔慧敏，李艷紅，賈繼媛

駐馬店市中心醫(yī)院感染科，河南 駐馬店 463000

肝癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌，據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，全球每年原發(fā)性肝癌新確診人數(shù)及死亡人數(shù)均在80萬(wàn)以上，其中中國(guó)患者比例高達(dá)50%[1]。臨床研究指出，由于肝癌病情隱匿、進(jìn)展快速、惡性程度高、根治難度大，給患者及社會(huì)帶來(lái)沉重的精神及醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。大部分肝癌患者在確診后存在焦慮抑郁等負(fù)性情緒，甚至對(duì)未來(lái)生活失去希望；而且患者的不良情緒還會(huì)隨治療期間各種不良反應(yīng)或并發(fā)癥的增加而加重，使臨床治療效果及患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。既往研究顯示，針對(duì)此類(lèi)患者，臨床常規(guī)干預(yù)效果不佳，如何調(diào)動(dòng)家屬的積極作用改善患者負(fù)性情緒及生活質(zhì)量成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[3]。已有報(bào)道顯示，協(xié)同家屬干預(yù)模式可為患者提供更多的醫(yī)療知識(shí)支持和更好的照護(hù)，幫助患者積極應(yīng)對(duì)疾病，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[4]。故本研究分析協(xié)同家屬干預(yù)模式對(duì)肝癌患者負(fù)性情緒及自我效能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年2月至2020年2月駐馬店市中心醫(yī)院收治的肝癌患者的病歷資料。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為原發(fā)性肝癌；②年齡40～70歲；③采取肝癌根治術(shù)治療；④手術(shù)順利且術(shù)后意識(shí)清醒；⑤病歷資料完整?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)性肝癌或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并其他惡性腫瘤；③近期（1個(gè)月內(nèi)）經(jīng)歷生活大事件；④合并心、肝、腎功能?chē)?yán)重不全；⑤伴有嚴(yán)重精神疾病。家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：①主要照護(hù)者為患者子女，年齡20～40歲；②身體健康且具有獨(dú)立的書(shū)寫(xiě)、理解能力。家屬排除標(biāo)準(zhǔn)：有報(bào)酬的照護(hù)者。根據(jù)患者納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入125例肝癌患者，按治療期間干預(yù)方式不同分為觀察組65例及對(duì)照組60例。兩組患者性別、年齡、文化程度、腫瘤直徑、肝功能分級(jí)以及患者家屬性別、年齡、文化程度、與患者親屬關(guān)系等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)干預(yù)模式，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者施以常規(guī)圍手術(shù)期管理（病情評(píng)估、用藥指導(dǎo)、疼痛管理、飲食指導(dǎo)）、健康宣教、心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練、出院指導(dǎo)等，出院后第1、2周進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)，之后每個(gè)月隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)主要解答患者疑問(wèn)、口頭教育以及復(fù)診提醒。

觀察組患者采取協(xié)同家屬干預(yù)模式。①成立協(xié)同干預(yù)小組：由1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)、3名責(zé)任護(hù)士組成，主治醫(yī)師主要解答患者及家屬有關(guān)肝癌的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)工作的協(xié)調(diào)安排、護(hù)患關(guān)系的維護(hù)，責(zé)任護(hù)士主要評(píng)估患者及家屬的心理狀態(tài)、健康宣教，指導(dǎo)家屬做好患者照護(hù)工作，進(jìn)行出院指導(dǎo)及電話(huà)隨訪(fǎng)等。②整體評(píng)估：評(píng)估患者及家屬的心理狀態(tài)、對(duì)肝癌的了解程度、照護(hù)需求等，在干預(yù)小組成員、患者、家屬的共同商討下制定干預(yù)方案。③協(xié)同健康教育：由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解肝癌發(fā)病原因、治療方法、治療中的不良反應(yīng)等，加強(qiáng)患者及家屬對(duì)疾病的了解，積極參與治療。此外，還需家屬與責(zé)任護(hù)士之間建立定期關(guān)系，定期向責(zé)任護(hù)士報(bào)告患者病情。④協(xié)同心理干預(yù)：根據(jù)患者及家屬的心理狀態(tài)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行一對(duì)一的談話(huà)，針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，糾正患者及家屬對(duì)肝癌的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)及態(tài)度，提高戰(zhàn)勝疾病的信念；此外，囑托家屬在日常照護(hù)中多與患者進(jìn)行溝通交流，少玩手機(jī)；根據(jù)患者病情適當(dāng)增加親屬探訪(fǎng)時(shí)間及次數(shù)，讓患者感受到家人的呵護(hù)與關(guān)懷，增強(qiáng)患者幸福感，提高社會(huì)支持水平。⑤協(xié)同照護(hù)指導(dǎo)：向家屬說(shuō)明治療期間的飲食、生活注意事項(xiàng)，要求家屬按照患者飲食偏好準(zhǔn)備富含維生素、蛋白質(zhì)類(lèi)的食物，監(jiān)督患者多吃水果蔬菜，并鼓勵(lì)家屬與患者一起用餐，以提高患者食欲。家屬需在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下，掌握患者治療期間各種不良反應(yīng)的護(hù)理措施，如用藥后及時(shí)用鹽水漱口，減少口腔炎的發(fā)生；通過(guò)讀書(shū)、聽(tīng)音樂(lè)、聊天、按摩的方式減少患者疼痛反應(yīng)。⑥院外指導(dǎo)：出院前向患者及家屬詳細(xì)介紹康復(fù)鍛煉的內(nèi)容、方式；出院時(shí)，建立協(xié)同干預(yù)小組成員、患者、家屬交流微信群，每天由責(zé)任護(hù)士在微信群中解答患者或家屬的疑問(wèn)，并定期推送與肝癌相關(guān)的健康知識(shí)內(nèi)容，由家屬督促患者的健康行為。隨訪(fǎng)方式同對(duì)照組，兩組干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①希望水平：采用Herth希望量表（Herth hope index，HHI）[5]對(duì)患者希望水平進(jìn)行評(píng)估，該量表由美國(guó)學(xué)者Herth編制，經(jīng)國(guó)內(nèi)學(xué)者修編后分為3個(gè)維度和12個(gè)條目。3個(gè)維度分別為對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度（T）、采取積極的行動(dòng)（P）、與他人保持親密的關(guān)系（I），每個(gè)條目按1～4級(jí)評(píng)分，總分值為12～48分；分值越高則希望水平越高。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：12～23分為低水平，24～35分為中等水平，36～48分為高水平。②負(fù)性情緒：采用Zung修編的焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[7]進(jìn)行心理評(píng)估，這兩個(gè)量表均包含20個(gè)條目，采取1～4級(jí)評(píng)分，正反條目分值相加總分乘以1.25即為標(biāo)準(zhǔn)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：SAS/SDS評(píng)分50～59/53～62分為輕度焦慮/抑郁，60～69/63～72 分為中度焦慮/抑郁，＞69/72分為重度焦慮/抑郁。③自我效能：采用自我效能感量表[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括4個(gè)維度43個(gè)條目。4個(gè)維度分別為自我概念、自我認(rèn)知、自我執(zhí)行能力、自我責(zé)任感，根據(jù)自我感覺(jué)程度采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分別計(jì)為0、1、2、3、4分，共計(jì)172分，分值越高說(shuō)明自我效能越高。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量（quality of life，QOL）量表[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括4個(gè)維度，分別為心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域，分值越高則生活質(zhì)量越好。上述量表均在干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后分別評(píng)價(jià)。⑤不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 希望水平的比較

干預(yù)前，兩組患者HHI量表3個(gè)維度評(píng)分及總評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者HHI量表3個(gè)維度評(píng)分及總評(píng)分均增高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者HHI評(píng)分的比較

2.2 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS及SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS及SDS評(píng)分均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS及SDS評(píng)分的比較

2.3 自我效能的比較

干預(yù)前，兩組患者自我概念、自我認(rèn)知、自我執(zhí)行能力、自我責(zé)任感評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者各維度評(píng)分均增高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者各維度評(píng)分均增高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表4 干預(yù)前后兩組患者自我效能評(píng)分的比較

表5 干預(yù)前后兩組患者QOL評(píng)分的比較

2.5 不良反應(yīng)的比較

兩組患者干預(yù)期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組中惡心嘔吐7例，發(fā)熱2例，總發(fā)生率為13.85%（9/65）；對(duì)照組中惡心嘔吐5例，發(fā)熱3例，總發(fā)生率為13.33%（8/60）；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

調(diào)查顯示，肝癌患者在心理、生理上承受巨大壓力，普遍存在焦慮、抑郁、易怒、煩躁、恐慌、疼痛、呼吸急促等癥狀，適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施可有效減輕患者的痛苦，增加生活希望及信念[10]。協(xié)同家屬干預(yù)模式是在責(zé)任制管理的基礎(chǔ)上，使患者、家屬都參與到臨床干預(yù)中，在責(zé)任護(hù)士的支持、指導(dǎo)及協(xié)助下增強(qiáng)干預(yù)效果，從而促進(jìn)疾病康復(fù)[11]。既往研究報(bào)道，協(xié)同家屬干預(yù)模式明顯改善慢性病患者康復(fù)療效及生活質(zhì)量[12-13]，但關(guān)于該模式對(duì)肝癌患者心理情緒、行為方式影響的研究尚少。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者HHI量表3個(gè)維度評(píng)分及總評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，表明協(xié)同家屬干預(yù)模式可提高肝癌患者的希望水平。希望是人們應(yīng)對(duì)疾病、走出困境的重要源泉，家屬的呵護(hù)與關(guān)懷是提高患者希望水平的重要方式。肝癌患者多為中老年，子女作為其主要照護(hù)者，一方面可以提高其精神及情感寄托，另一方面對(duì)肝癌相關(guān)知識(shí)、照顧方式等了解和掌握度更高，有助于提高患者的希望水平。本研究中的協(xié)同干預(yù)模式從心理、生活各個(gè)方面給予患者極大的關(guān)懷及支持，使患者從心底增強(qiáng)歸屬感及幸福感，使之積極應(yīng)對(duì)疾病、憧憬未來(lái)，進(jìn)一步促進(jìn)希望水平的提高。而且本研究結(jié)果顯示，觀察組患者SAS及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明協(xié)同家屬干預(yù)模式能進(jìn)一步改善肝癌患者的負(fù)性情緒。既往報(bào)道指出，患者希望水平與心理狀態(tài)之間相互影響，希望水平可以降低患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，同樣地，患者負(fù)性情緒改善，希望水平自然提高[14]。協(xié)同家屬干預(yù)模式在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)及支持下，使患者及家屬對(duì)肝癌有了充分的認(rèn)識(shí)和了解，糾正了以往錯(cuò)誤認(rèn)知造成的害怕、恐懼心理，故緩解了負(fù)性情緒。

相關(guān)性研究顯示，惡性腫瘤患者社會(huì)支持水平與自我效能之間呈正相關(guān)，家屬的呵護(hù)、關(guān)懷與理解可以讓患者感知更多的社會(huì)支持，從而提高自我效能，促進(jìn)健康行為的改進(jìn)[15-16]。本研究顯示，觀察組患者自我概念、自我認(rèn)知、自我執(zhí)行能力、自我責(zé)任感4個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，表明協(xié)同干預(yù)模式能提高肝癌患者的自我效能。這一結(jié)果一方面得益于患者希望水平的提高，另一方面家屬的督促起到了促進(jìn)作用。自我效能是美國(guó)學(xué)者Bandura最先提出的，其認(rèn)為自我效能是反映個(gè)體在執(zhí)行某一特定行為后，取得相應(yīng)預(yù)期目的及效果的信念，不僅有助于改善患者的負(fù)性情緒，還能協(xié)助患者走出困境[17-18]。協(xié)同家屬干預(yù)模式通過(guò)對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育、生活照護(hù)指導(dǎo)，使家屬協(xié)助患者更好地管理疾病，充分發(fā)揮了家庭的支持作用，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信念，故自我效能感得到提高。針對(duì)患者家屬健康教育的調(diào)查研究顯示，家屬文化程度越高對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握越快越容易，通過(guò)多形式多次數(shù)的宣教，最終均能很好掌握[19]。本研究中家屬協(xié)同干預(yù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且有護(hù)士不斷給予糾正和指導(dǎo)，能夠縮小或消除家屬文化差異的影響。研究報(bào)道，惡性腫瘤患者的自我效能感與生活質(zhì)量存在一定的相關(guān)性，自我效能感與QOL量表中功能領(lǐng)域呈正相關(guān)，與癥狀領(lǐng)域呈負(fù)相關(guān)[20-21]。本研究比較兩組患者QOL量表評(píng)分顯示，觀察組患者心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果一致[22]。本研究中，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示家屬協(xié)同干預(yù)可以提高患者的心理狀態(tài)，但對(duì)手術(shù)、藥物治療的影響較小。

綜上所述，協(xié)同家屬干預(yù)模式對(duì)肝癌患者負(fù)性情緒的改善，希望水平、自我效能、生活質(zhì)量的提高有促進(jìn)作用。