岳建華，鄒鳳宇，馮保紅

鄭州大學第一附屬醫(yī)院1介入科，2胸外科，鄭州 450000

食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在中國惡性腫瘤中排名第5位[1-2]。目前，臨床上治療食管癌的首選治療方法仍是手術(shù)治療。吻合口狹窄是食管癌的術(shù)后常見并發(fā)癥，多由于患者術(shù)后害怕進食引起吻合口的疼痛及破損而選擇長時間進食流食導致吻合口得不到機械性擴張所致[3-4]。吻合口狹窄可導致患者出現(xiàn)吞咽困難，長時間處于此狀態(tài)，患者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，甚至臟器功能衰竭，嚴重影響生活質(zhì)量，故食管癌術(shù)后采取有效的干預措施至關(guān)重要。食管癌術(shù)后患者的恢復時間長，出院后僅能通過回院復診的方式進行健康管理，但該種方法無法保證患者出院后能自覺進行科學、有效的自我干預，患者在自我管理能力方面存在較大的困擾[5-6]。院外延續(xù)管理指的是從醫(yī)院延伸到家庭及社區(qū)的一種健康管理模式，有利于解決患者出院后遇到的一系列健康問題[7-8]。本研究旨在探究院外延續(xù)管理在食管癌患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月至2019年6月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的食管癌患者的病歷資料。納入標準：①經(jīng)影像學和病理學檢查確診為食管癌；②均行食管癌手術(shù)；③意識清晰，具有正常的溝通交流能力。排除標準：①伴嚴重的心、肝、腎功能衰竭；②存在嚴重的精神疾?。虎鄄v資料不完整。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入210例食管癌患者，按照干預方法的不同將其分為院外延續(xù)管理組（n=100）和常規(guī)干預組（n=110），其中，常規(guī)干預組行常規(guī)干預，院外延續(xù)管理組行常規(guī)干預聯(lián)合院外延續(xù)管理。院外延續(xù)管理組中，男58例，女42例；年齡40～71歲，平均（60.11±3.42）歲；病程3個月～4年，平均（3.21±0.49）年；文化水平：本科及以上20例，?？?8例，高中40例，初中及以下22例。常規(guī)干預組中，男64例，女46例；年齡39～70歲，平均（59.81±2.59）歲；病程4個月～5年，平均（3.31±0.59）年；文化水平：本科及以上22例，?？?0例，高中44例，初中及以下24例。兩組患者的性別、年齡、病程和文化水平比較（P＞0.05），差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 常規(guī)干預 ①飲食指導。出院時囑患者術(shù)后7～10 d要注意將飲食由半流食過渡至普通飲食，遵從少食多餐的原則，同時注意滿足患者的日常營養(yǎng)需求。②康復鍛煉。出院時囑患者進行上肢功能鍛煉和戶外鍛煉，包括慢跑、散步、打太極等。③復診。患者需每個月到醫(yī)院復診，責任護士根據(jù)醫(yī)師的診斷結(jié)果為患者進行飲食、康復鍛煉和心理疏導，復診需持續(xù)到出院后3個月。

1.2.2 常規(guī)干預聯(lián)合院外延續(xù)管理 ①院外延續(xù)性飲食指導。通過電話、微信、qq等平臺對出院后的患者進行飲食指導，如出院后飲食由流食過渡至常規(guī)飲食，少食多餐，注意細嚼慢咽和營養(yǎng)均衡，選擇新鮮和易消化的食材，少鹽少油，為患者建立個性化飲食方案。督促患者不可飲用刺激性飲品，飲水一般以白開水為主，飯后不宜平躺，可出門散步或在家漫步以促進消化；每日飲食情況需通過微信、qq反饋給責任護士，責任護士監(jiān)督患者嚴格按照飲食方案進食。②功能鍛煉指導。干預人員通過電話、微信、qq等平臺向患者強調(diào)進行功能鍛煉的重要性，并指導其進行功能鍛煉；干預人員建立一個微信群，加入需要進行院外健康管理的患者，在群里發(fā)放每日功能鍛煉的視頻資料，功能鍛煉以低運動量運動為主，不可讓患者過于勞累，患者每日需錄制鍛煉視頻并發(fā)送給責任護士。③心理干預。干預小組成員每兩周進行一次電話隨訪，電話隨訪時若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心理問題，要主動耐心詢問，誘導患者表達出內(nèi)心的疑問與顧慮，并幫助其解決，疏導其不良情緒，并將該問題告知患者家屬，讓患者家屬平時多注意關(guān)注患者的心理狀態(tài)。④社會支持。邀請患者及其家屬參加專家講座，建立病友群，鼓勵病友之間相互交流；干預人員可在群里回答患者提出的問題，向患者所在社區(qū)提供患者病歷資料，使患者能在社區(qū)進行延續(xù)性管理。院外延續(xù)性管理持續(xù)時間為3個月。

1.3 觀察指標

①于出院時及出院1、2、3個月時，采用自我健康管理能力評估量表[9]對兩組食管癌患者的自我健康管理能力進行評估，該量表包括行為生活方式、社會環(huán)境、認知能力、心理狀況和治療依從性5個維度。采用Likert 5級評分法，總分為1～5分，表示從“沒有”到“總是”，分數(shù)越高，表示自我健康管理能力越好。②比較兩組患者的吻合口狹窄發(fā)生情況。吻合口狹窄發(fā)生情況分為輕度、中度、重度狹窄。輕度狹窄：進食半流質(zhì)飲食，吻合口寬度為0.5～1.0 cm。中度狹窄：進食流質(zhì)飲食，吻合口寬度為0.2～0.5 cm。重度狹窄：進食流質(zhì)飲食困難或滴水不入，吻合口寬度＜0.23 cm或閉鎖呈盲孔[10]。③比較兩組患者的營養(yǎng)狀況[清蛋白（albumin，Alb）水平、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平和體質(zhì)量]。④采用食管癌生存質(zhì)量量表[11]對兩組患者出院時及出院3個月后的生活質(zhì)量進行評估，量表包括消化功能、軀體功能、社會活動、精神心理4個維度，每個維度各10分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。吻合口狹窄發(fā)生情況、營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量均于患者出院時及出院3個月后復診時由責任護士檢查、評估或引導其進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 自我健康管理能力的比較

出院時，兩組患者的自我健康管理能力得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出院1、2、3個月時，兩組患者的自我健康管理能力得分均高于本組出院時，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。出院1、2、3個月時，院外延續(xù)管理組患者的自我健康管理能力得分高于常規(guī)干預組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.220、2.785、3.548，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者自我健康管理能力得分的比較（±s）

表1 兩組患者自我健康管理能力得分的比較（±s）

注：a與本組出院時比較，P＜0.05；b與同時間常規(guī)干預組比較，P＜0.05

院外延續(xù)管理組（n=100）1.89±0.55 2.41±0.49a b 2.84±0.69a b 4.04±0.57a b 1.81±0.54 2.16±0.62a 2.56±0.76a 3.67±0.89a出院時出院1個月出院2個月出院3個月常規(guī)干預組（n=110）時間

2.2 吻合口狹窄發(fā)生情況的比較

院外延續(xù)管理組患者的吻合口狹窄發(fā)生率為11.00%（11/100），明顯低于常規(guī)干預組患者的28.18%（31/110），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.665，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的吻合口狹窄發(fā)生情況[n（%）]

2.3 營養(yǎng)狀況的比較

出院時，兩組患者的Alb、Hb水平及體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出院3個月后，院外延續(xù)管理組患者的Alb、Hb水平均明顯高于常規(guī)干預組患者，體質(zhì)量明顯重于常規(guī)干預組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=11.920、5.909、8.612，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者營養(yǎng)狀況的比較（±s）

表3 兩組患者營養(yǎng)狀況的比較（±s）

注：a與本組出院時比較，P＜0.05；b與同時間常規(guī)干預組比較，P＜0.01

指標Alb（g/L）Hb（g/L）體質(zhì)量（kg）出院時出院3個月后出院時出院3個月后出院時出院3個月后34.04±3.37 39.28±2.21a b 115.06±6.98 114.78±5.89b 57.11±3.54 55.85±3.59a b 34.84±3.28 35.15±2.75 115.96±6.87 110.16±5.44a 56.84±3.61 52.02±2.84a時間 院外延續(xù)管理組（n=100）常規(guī)干預組（n=110）

2.4 生活質(zhì)量的比較

出院時，兩組患者的消化功能、精神心理、軀體功能、社會活動及生活質(zhì)量總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出院3個月后，兩組患者的上述各項評分均高于本組出院時，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。出院3個月后，院外延續(xù)管理組患者的上述各項評分均明顯高于常規(guī)干預組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=21.245、10.864、10.400、7.837、13.604，P＜0.01）。（表4）

3 討論

食管癌術(shù)后患者要經(jīng)歷禁食期、流質(zhì)期、半流質(zhì)期和正常飲食期4個階段[12]，一般情況下，前3個階段由于患者還處于住院期間，可在醫(yī)護人員監(jiān)督下完成，患者能嚴格按照飲食計劃進食，但是，出院后患者缺乏醫(yī)護人員督促，且自我健康管理能力受限，可能會繼續(xù)長時間進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，導致吻合口逐漸狹窄，錯過最佳擴張時機，后續(xù)需再次進行食管擴張治療，增加了身心痛苦，嚴重影響生活質(zhì)量。院外延續(xù)性管理可使患者于出院后仍能得到專業(yè)人員的指導和督促，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復[13-14]。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分的比較（±s）

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分的比較（±s）

注：a與本組出院時比較，P＜0.05；b與同時間常規(guī)干預組比較，P＜0.01

維度消化功能精神心理軀體功能社會活動生活質(zhì)量總分出院時出院3個月后出院時出院3個月后出院時出院3個月后出院時出院3個月后出院時出院3個月后32.5±5.5 50.2±5.4a b 22.1±4.4 31.7±5.1a b 24.5±4.4 32.2±5.3a b 24.4±4.3 31.3±5.1a b 26.4±4.5 40.4±5.1a b 33.1±5.1 35.1±4.9a 21.7±4.3 24.2±4.9a 24.1±4.3 25.3±4.3a 24.9±4.6 26.0±4.7a 26.9±4.4 31.2±4.7a時間 院外延續(xù)管理組（n=100）常規(guī)干預組（n=110）

健康管理指的是以維持機體健康、提升生活質(zhì)量為目的采取的一系列控制飲食的過程[15-16]，可改善患者的不良行為，提高其生活質(zhì)量。本研究中，出院1、2、3個月時，院外延續(xù)管理組患者的自我健康管理能力得分均高于常規(guī)干預組患者（P＜0.05），表明院外延續(xù)管理能提高患者的自我健康管理能力。其可能原因是院外延續(xù)管理通過成立專門的干預小組，對患者進行飲食、功能鍛煉的督促和指導，干預人員一系列的督促、鼓勵、指導以及病友之間的相互鼓勵使患者更有信心按照干預小組的指導計劃進行自我健康行為管理，患者自身情況的好轉(zhuǎn)又形成了一個正向反饋機制，促使其自我健康管理水平進一步提高。

吻合口狹窄是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，患者術(shù)后的飲食情況是其形成原因之一[17-18]。本研究中，院外延續(xù)管理組患者的吻合口狹窄發(fā)生率明顯低于常規(guī)干預組患者（P＜0.01）。表明院外延續(xù)健康管理能有效降低吻合口狹窄的發(fā)生率。延續(xù)性干預通過微信、qq、電話等平臺交流方式隨時隨地為患者及其家屬宣傳疾病和防護知識。此外，該干預模式還對患者進行了精神鼓勵，幫助患者樹立積極向上的心態(tài)，最終使吻合口狹窄發(fā)生率明顯降低。

患者的營養(yǎng)狀況與吻合口狹窄密切相關(guān)。有研究表明，吻合口狹窄患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良[19-20]。本研究中，出院3個月后，院外延續(xù)管理組患者的Alb、Hb水平均明顯高于常規(guī)干預組患者，體質(zhì)量明顯重于常規(guī)干預組患者（P＜0.01）。表明院外延續(xù)性管理能有效改善患者的營養(yǎng)狀況。干預人員通過電話、qq、微信等平臺對食管癌術(shù)后患者進行飲食指導和健康知識普及，為患者制定飲食和鍛煉方案并督促其實行，從而促使其營養(yǎng)狀況得以顯著改善。

本研究結(jié)果顯示，出院3個月后，院外延續(xù)管理組患者的消化功能、精神心理、軀體功能、社會活動及生活質(zhì)量總分評分均明顯高于常規(guī)干預組患者（P＜0.01）。表明院外延續(xù)管理能有效改善患者的生活質(zhì)量。院外延續(xù)性管理通過飲食及鍛煉指導有效提升了食管癌術(shù)后患者的自我健康管理能力，同時飲食指導可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。延續(xù)性干預通過電話、微信、qq等平臺對患者進行健康指導、心理干預和社會支持，起到了改善預后、提高生活質(zhì)量的作用。

綜上所述，院外延續(xù)管理能明顯提高食管癌患者的自我健康管理能力，減少吻合口狹窄的發(fā)生，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量，可進一步應用于臨床。